Introdução: Em uma epidemia concentrada, o HIV se espalha rapidamente em uma ou mais subpopulações específicas, com propagação relativamente modesta na população geral. Na América Latina, algumas populações-chave, como gays, bissexuais e outros homens que fazem sexo com homens (HSH), travestis e mulheres transgêneras (TrMT), são desproporcionalmente afetadas pelo HIV/aids, tendência que está se tornando mais forte nos últimos anos. A Profilaxia Pré-exposição (PrEP) se baseia no uso de medicamentos antirretrovirais (ARV) para a prevenção da aquisição do HIV. O uso diário da combinação oral de entricitabina e tenofovir disoproxil fumarato (FTC/TDF) é eficaz para PrEP, sendo disponível no Sistema Único de Saúde do Brasil (SUS) desde dezembro de 2017. Estudos demonstraram uma forte associação entre os níveis farmacológicos de FTC/TDF no plasma e no interior das células e da proteção contra a aquisição do HIV, atingindo 97-100% de proteção quando os níveis de adesão são alcançados. Objetivos: Descrever padrões e correlações da adesão à PrEP entre HSH e TrMT de um projeto demonstrativo (PrEP Brasil); avaliar efetividade de mensagens de texto (SMS) na adesão à PrEP; avaliar a adesão autorrelatada da PrEP e suas barreiras e facilitadores. Primeiro Artigo: Examinar a concordância entre três medidas de adesão indireta (taxa de posse de medicamento ou MPR, contagem de comprimidos e autorrelato) e níveis de medicamento altamente protetores medidos a partir de sangue coletado em papel de filtro (Dried Blood Spots - DBS) entre participantes retidos por 48 semanas no Estudo PrEP Brasil. Os níveis séricos de difosfato de tenofovir (TFV-DP) no DBS foram medidos na semana 48. Áreas sob a curva (AUC) foram usadas para avaliar a concordância entre alcançar níveis protetores de TFV-DP (700fmol/punch) e as medidas de adesão indireta. Os métodos de Youden Index e Distance to Cornerforam empregados para determinar os pontos de corte ideais para cada medida de adesão indireta. Sensibilidade, Especificidade e valores preditivos negativo (VPN) e positivo (VPP) foram calculados para cada ponto de corte encontrado. Finalmente, o teste de Delong foi usado para comparar as AUCs. Todas as medidas de adesão indireta foram capazes de discriminar entre participantes com e sem níveis protetores de TDF-DP (AUC> 0,5). Altos valores de adesão nas três medidas indiretas foram preditivos de níveis protetores (VPP> 0,8), enquanto baixos valores não foram preditivos para a falta de níveis protetores (VPN <0,5). Não foram encontradas diferenças significativas entre os métodos de adesão (p = 0,44). Segundo Artigo: Avaliar a eficácia do SMS em melhorar a adesão ao uso diário de FTC/TDF durante o estudo PrEP Brasil. Um sub-estudo piloto de SMS interativo foi oferecido a todos os participantes na visita de triagem. Os indivíduos que concordaram em participar foram randomizados 1: 1 para receber apenas o atendimento padrão (SoC), que incluiu aconselhamento de adesão, ou intervenção (SMS). Foram enviados SMS semanalmente aos participantes em um horário pré-determinado. A adesão adequada à PrEP foi definida como tendo MPR \2265 1,02, que foi o melhor ponto de corte para alcançar níveis protetores de TFV-DP nas semanas 4 e 48. Equações de Estimativas Generalizadas (GEE) foram utilizadas para acessar os fatores associados a adesão adequada à PrEP. Dos 450 participantes incluídos no PrEP Brasil, 417 (92.7%) foram randomizados no sub-estudo: 210 no braço SoC e 207 no braço SMS. Um total de 347 (83.2%) participantes completaram o estudo, e receber SMS não aumentou a retenção na semana 48. Uma maior proporção de participantes no grupo recebendo SMS apresentou adesão adequada à PrEP ao longo do estudo. Em análise multivariada, receber SMS foi preditor de adesão adequada à PrEP (AOR = 1,37; IC 95%: 1,07-1,75) quando ajustado por visita, localidade, idade sexo anal receptivo sem preservativo e uso de álcool. Terceiro Artigo: Avaliar a adesão autorrelatada à PrEP (recordatório de 30 dias) e as barreiras e facilitadores percebidos entre os retidos por 48 semanas no estudo da PrEP Brasil. A regressão logística foi utilizada para avaliar os preditores da adesão ótima (= 100%). A mediana de adesão nos últimos 30 dias foi de 100% (IQR: 92-100); 60,6% dos participantes (205/338) relataram adesão ótima. A maioria (82,2%; 278/338) dos participantes relatou não ter dificuldade em tomar FTC / TDF e 81,3% (274/338) relataram capacidade excelente ou muito boa. Barreiras e facilitadores percebidos foram relatados por 38,2% (129/338) e 98,5% (333/338), respectivamente; os principais facilitadores do uso da PrEP incluíram a associação com alguma atividade diária (59%), envolvimento com a PrEP (49%), manter os comprimidos em algum lugar visível e transportar a medicação com eles (45%), uso de alarme (39%) e medo de se infectar pelo HIV (38%). As principais barreiras para a PrEP incluíram a esquecimento de doses (50%), mudança na rotina diária (38%), falta de pílulas (25%) e ausência da pílula no momento da dose (12%). Dificuldades relatadas devido ao uso de drogas ou álcool, nenhum risco percebido, questões de privacidade ou efeitos colaterais foram incomuns (\2264 10%). Na análise multivariada, ser do Rio de Janeiro, TrMT, o uso de estimulantes e ter percepção de barreiras à PrEP foram associados à diminuição da chance de adesão ótima. Conclusões: Altos níveis de adesão mensurados por diferentes métodos indiretos (contagem de comprimidos, MPR e autorrelato) foram verificados na semana 48 e todos os métodos foram capazes de discriminar participantes que atingiram ou não níveis protetores de tenofovir. A intervenção por SMS foi eficaz para melhorar a adesão e a cobertura de PrEP ao longo do estudo, mas não teve impacto na retenção na semana 48. Nossos achados fornecem informações para elaboração, reforço e atualização de estratégias para melhorar a adesão, e para desenvolver as melhores práticas para promover a adesão à PrEP em nosso contexto.Background: In a concentrated epidemic, HIV spreads rapidly in one or more specific subpopulations, with relatively modest spread in the general population. In Latin America, some key population such as gays, bisexuals and other men who have sex with men (MSM) and transgender women (TGW) are disproportionately affected by HIV/AIDS, a trend that is becoming stronger in recent years. Pree-exposure Prophylaxis (PrEP) is based on the use of antiretroviral (ARV) drugs to prevent HIV acquisition. The daily oral use of emtricitabine and tenofovir disoproxil fumarate (FTC/TDF) is effective for PrEP and has been available in the Brazilian Public Health System (SUS) since December 2017. Studies have demonstrated a strong association between pharmacological levels of FTC/TDF in plasma or inside the cells and protection against HIV acquisition, achieving 97-100% protection when levels of adherence are achieved. Objectives: To describe patterns and correlations of adherence to PrEP among MSM and TGW in a demonstration project (PrEP Brasil); evaluate the effectiveness of text messages (SMS) in adherence to PrEP; evaluate self-reported adherence to PrEP and its perceived barriers and facilitators. First Manuscript: To evaluate the concordance between three indirect adherence measures (medication possession ratio or MPR, pill count and self-report) and highly protective drug levels measured by dried blood spot (DBS) among participants retained through 48 weeks in the PrEP Brasil Study. Tenofovir diphosphate (TFV-DP) concentration in DBS was measured at week 48. Areas under the curve (AUC) were used to evaluate the concordance between achieving protective levels of TFV-DP (\2265700fmol/punch) and the indirect adherence measures. Youden\2019s index and distance to corner were used to determine the optimal cutoff points for each indirect adherence measure. Sensitivity, specificity, negative (NPV) and positive (PPV) predictive values were calculated for the each cutoff points. Finally, Delong test was used to compare AUCs. All indirect adherence measures discriminated between participants with and without protective drug levels (AUC>0.5). High adherence was predictive of protective levels (PPV>0.8) while low adherence was not predictive of lack of protective levels (NPV<0.5). No significant differences were found among the adherence methods (p=0.44). Second Manuscript: To evaluate the effectiveness of SMS in improving adherence to daily FTC/TDF use during the PrEP Brasil study. An interactive SMS pilot sub-study was offered to all participants on the screening visit. Subjects who agreed to participate were randomized 1: 1 to receive only standard care (SoC), which included adherence counseling, or intervention (SMS). SMS was sent weekly to participants at a predetermined time. Adequate adherence to PrEP was defined as having MPR \2265 1.02, which was the best cutoff point for reaching protective levels of TFV-DP at weeks 4 and 48. Generalized Estimation Equations (GEE) were used to access factors associated with adequate adherence to PrEP. Of the 450 participants included in PrEP Brasil, 417 (92.7%) were randomized in the sub-study: 210 in the SoC arm and 207 in the SMS arm. A total of 347 (83.2%) participants completed the study, and receiving SMS did not increase retention at week 48. A higher proportion of participants in the group receiving SMS showed adequate adherence to PrEP throughout the study. In multivariate analysis, receiving SMS was a predictor of adequate adherence to PrEP (AOR = 1.37; 95% CI: 1.07-1.75) when adjusted for visit, location, age, receptive anal sex without condom and alcohol use. Third Manuscript: To evaluate self-reported PrEP adherence (30-days recall) and its perceived barriers and facilitators among participants retained through 48 weeks in the PrEP Brasil study. Logistic regression was used to evaluate predictors for optimal adherence (=100%). Median adherence in the past 30-days was 100%(IQR:92-100); 60.6% participants (205/338) reported optimal adherence. Most (82.2%; 278/338) reported not having difficulty with taking FTC/TDF and 81.3% (274/338) reported excellent or very good ability. Perceived barriers and facilitators were reported by 38.2%(129/338) and 98.5%(333/338), respectively; main facilitators to PrEP use included associating with some daily activity (59%), being engaged with PrEP (49%), keeping the tablets in some visible place and carrying the medication with them (45%), use of alarm (39%), fear of becoming HIV infected (38%). The main barriers to PrEP use included forgetting doses (50%), change in daily rotine (38%), pills shortage (25%) and not having the pill at time of dose (12%). Reported difficulties due to drug or alcohol use, no HIV perceived risk, privacy issues or side effects were uncommon (\226410%). In multivariate analysis, being from Rio de Janeiro, TGW, stimulant use and having perceived barriers to PrEP use were associated with decreased odds of optimal adherence. Conclusions: High adherence levels measured by different indirect methods (pill count, MPR and self-report) were verified at week 48 and all methods were able to discriminate participants who achieved or not protective levels of tenofovir. The SMS intervention was effective in improving adherence and PrEP coverage throughout the study, but had no impact on retention at week 48. Our findings provide information for designing, reinforcing, and updating strategies for improving adherence, and for developing best practices for promoting adherence to PrEP in our context.