Terceiro setor e parcerias na saúde: as Organizações Sociais como possibilidades e limites na gerência da Estratégia Saúde da Família

Abstract

A reforma administrativa de cunho gerencialista que ocorreu no Brasil na década de 1990 instituiu o modelo de Organizações Sociais (OS) para a gestão das atividades pertencentes ao “espaço público não estatal”, onde foi incluída a prestação de serviços de saúde no âmbito do SUS. Esse modelo foi concebido como uma alternativa à constante baixa capacidade de desempenho da gestão pública, e cuja principal causa seria o excessivo controle dos procedimentos e a reduzida autonomia técnico-administrativa, próprios do modelo burocrático e das normas que regem a administração direta. A partir de 2009, a Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro (SMS) repassou a gerência da Estratégia Saúde da Família (ESF) para Organizações Sociais de Saúde, mediante contratos de gestão que discriminam objetivos e metas a serem alcançados na prestação de serviços. Analisou-se tal experiência à luz do sistema de governança adotado pelo município e de aspectos do desempenho da Estratégia Saúde da Família com o objetivo de identificar limites e possibilidades desse modelo como alternativa organizacional no SUS. Realizouse o estudo de caso por meio de entrevistas com informantes-chave, análise documental e de indicadores do Sistema de Informação da Atenção Básica. Elaborou-se um plano de análise do sistema de governança, a partir da contribuiçäo de autores que desenvolveram estudos críticos sobre as teorias subjacentes ao modelo de OS. Houve expansão do acesso à atenção primária por meio do aumento da cobertura potencial da ESF que passou de 7,2% da população, em 2008, para 39,4% em 2013, mas a análise dos indicadores e a percepção dos entrevistados sugerem uma tendência de que as práticas ainda necessitariam serem aperfeiçoadas. Os resultados indicaram que a contratualização foi instituída sem levar em conta aspectos importantes da lógica contratual como a negociação e a responsabilização com autonomia dos prestadores; a avaliação e o controle têm como foco os processos e não os resultados e não houve incremento da transparência e do controle social. A SMS considera as OS como uma ferramenta administrativa para agilizar a aquisição de bens e serviços e a provisão de profissionais de saúde, e estabelece uma relação com essas entidades mais próxima da subordinação e mais afastada da parceria e da cooperação, o que limitaria o desenvolvimento de inovações gerenciais que poderiam ser introduzidas pela adoção da lógica contratual e da institucionalização da avaliação de resultados. O estudo sugere que o modelo de OS ainda é frágil como alternativa organizacional no SUS, porque o Estado não possui a capacidade regulatória necessária, o que inclui debilidades nas tecnologias de monitoramento das atividades prestadas e dificultam a avaliação do desempenho dos serviços. A capacidade regulatória impediria que as organizações executoras dos serviços transferissem - em nome da racionalidade do custo/efetividade - a racionalidade própria do mercado para os serviços públicos de saúde. A gestão dos serviços de saúde é uma prática complexa em função da amplitude do campo e da necessidade de conciliar interesses individuais, corporativos e coletivos nem sempre convergentes. O desafio seria aprender com as diversas experiências e identificar oportunidades que ampliem a capacidade dos governos de implementação das políticas públicas como estratégia de promoção da justiça social.