O Programa de Transferência Renda Condicionada \201CBolsa Família\201D e a Estratégia Saúde da Família: dinâmica do cuidado numa perspectiva da avaliação realista

Abstract

O estudo analisou os efeitos, os alcances e os limites da implementação do Programa Bolsa Família (PBF), no âmbito da Estratégia Saúde da Família (ESF), no que se refere ao cumprimento das condicionalidades de saúde e à dinâmica do cuidado. A pesquisa avaliativa foi desenvolvida em diálogo com a literatura sobre pobreza, desigualdades e vulnerabilidades associadas à saúde, e utilizou como principais referenciais teóricos a avaliação realista e a avaliação orientada pela teoria do programa. Buscou demonstrar a interface entre essas abordagens e o realismo crítico. O material empírico resultou em um estudo de caso, com base em métodos mistos, desenvolvido em uma Clínica de Saúde da Família, na zona norte do Rio de Janeiro, no período de 2018 a 2019. Partindo do realismo crítico interroga o que é a realidade e como pode ser acessada pelos estudos em avaliação. Reconhece que a realidade é estratificada, multinível e diferenciada, e as avaliações estão relacionadas às distintas posturas ontológicas de como se analisam os programas sociais em saúde. A avaliação realista é considerada um teste da teoria do programa, cabendo investigar, no processo de implementação, as configurações Contexto-Mecanismo-Resultado. Busca compreender se os programas funcionam, para quem e em quais contextos. Assim, os programas são vistos como teorias sobre um determinado problema social e as mudanças pretendidas. No caso dos programas de transferência de renda condicionada, a teoria do programa informa que os recursos monetários \2013 associados às contrapartidas das famílias beneficiárias (nas áreas de saúde, educação e assistência social) e aos programas complementares \2013 são capazes de romper com os ciclos intergeracionais de reprodução da pobreza, das desigualdades e das vulnerabilidades. Contudo, há controvérsias. A análise sobre os diferentes mecanismos gerativos acionados pelo PBF, em sua interface com ESF, aponta que os objetivos são diferentemente interpretados pelos agentes sociais. Os mecanismos de mudança alcançam parcialmente as famílias beneficiárias e a dinâmica do cuidado transcende os recursos da saúde. Pobreza não é sinônimo de privação de renda, tampouco as desigualdades se reduzem às desigualdades de renda. Ambos conceitos são complexos e interdependentes. As conclusões reforçam a importância da transferência de renda condicionada para a redução da pobreza e da extrema pobreza, e reafirmam a importância da proteção social como um dos principais mecanismos para a redução das desigualdades e vulnerabilidades. Contudo, destaca que as interpretações quanto ao alcance das condicionalidades de saúde tendem a se limitar à prescrição normativa, ao mesmo tempo que o valor do benefício é tido como insuficiente para mudar as condições de vida dos beneficiários. Essas requerem ações que incidam estruturalmente sobre a reprodução da pobreza (monetária e não monetária). Apesar dos avanços da política de proteção social, garantida constitucionalmente, a heterogeneidade estrutural socioeconômica permanece gerando desigualdades duráveis. O modelo econômico adotado tende a mitigar os efeitos positivos da transferência de renda condicionada, haja vista financeirização das políticas sociais e a diminuição da oferta de serviços públicos de saúde.