Intervenções farmacológicas na prevenção do tromboembolismo venoso em pacientes submetidos a cirurgia bariátrica: uma revisão sistemática

Abstract

Objectives: To evaluate the effectiveness and safety of pharmacological substances in the primary prevention of venous thromboembolism in individuals undergoing bariatric surgery, through a Cochrane systematic review. Method: We used the method proposed by Cochrane Collaboration. All randomized clinical trials that evaluated the use of any pharmacological substance in the prevention of venous thromboembolism in patients undergoing bariatric surgery were selected. Searches were carried out in the following electronic databases: MEDLINE, Embase, the Cochrane Vascular Specialized Register, the Cochrane Register of Studies and the LILACS e IBECS databases. We also checked if there were any studies in the "grey literature" (bibliographies of included studies for further references to relevant studies, contact with experts, manufacturers and authors of included studies for any unpublished data), sending electronic correspondence when appropriate. Non-randomized studies and observational studies were excluded. Three reviewers independently selected and extracted data from the studies. Disagreements were evaluated and resolved by consensus. Results: Six studies (12 references) were included, evaluating three different comparisons: 1) heparin at a higher dose vs. the same heparin at a lower dose; 2) heparin vs. pentasaccharide; 3) heparin starting 12 hours before surgery vs. heparin starting after surgery. The studies had 919 participants, 895 actually analyzed, of which 597 participated in comparison one, 198 in comparison two and 100 in comparison three. In the three comparisons, we found little to no difference in the effect of the intervention in the experimental group compared to the control group in the risk of venous thromboembolism. It is unclear whether using heparin instead of a pentasaccharide or starting heparin before or after a bariatric surgery has any effect in the risk of major bleeding. The low incidence of pulmonary embolism in the studies prevented the assessment of the effect of interventions on this outcome. Therefore, the risk of deep vein thrombosis was similar to that of overall venous thromboembolism. The risk of pulmonary embolism could only be assessed in the first comparison, but there is uncertainty if there is any difference in the risk in the experimental group compared to the control group. No death was recorded in any of the comparisons, and none of the studies evaluated the effect of the interventions on the quality of life of the participants. Follow-up time ranged from 7 days to 180 days, but medication administration was up to 15 days. The quality of evidence presented in the studies was considered low or very low, being downgraded due to performance bias, publication and other possible biases, and due to the imprecision of the studies, which presented very wide confidence intervals, compatible with possible damage as much as benefit. Conclusions: This is the first systematic review to include only randomized controlled trials. With a low to very low certainty of the evidence, this review suggests that the effect of the experimental interventions analyzed in the three comparisons may have little or no effect on the risk of venous thromboembolism in bariatric surgery compared to the control groups. The effect of interventions In the risk of major bleeding, is little tor none, or uncertain depending on the comparator.

Avaliar a efetividade e segurança de substâncias farmacológicas na prevenção primária de tromboembolismo venoso em indivíduos submetidos a uma cirurgia bariátrica, através de uma revisão sistemática Cochrane. Método: Foi utilizado o método proposto pela Cochrane. Foram selecionados todos os ensaios clínicos randomizados avaliando o uso de qualquer substância farmacológica na prevenção do tromboembolismo venoso em pacientes submetidos a cirurgia bariátrica. Foram realizadas buscas nas bases de dados eletrônicas: MEDLINE, Embase, no registro especializado da Cochrane Vascular, no Cochrane Register of Studies e nas bases LILACS e IBECS. Também se verificou a existência de estudos na "literatura cinzenta" (bibliografias dos estudos incluídos para outras referências a estudos relevantes, contato com especialistas, fabricantes e os autores dos estudos incluídos para eventuais dados não publicados), enviando correspondência eletrônica quando fora o caso. Foram excluídos os estudos não randomizados e os estudos observacionais. Três revisores selecionaram e extraíram os dados dos estudos de forma independente. Divergências foram avaliadas e dirimidas por consenso. Resultados: Foram incluídos seis estudos (12 referências), avaliando três comparações: 1) heparina em uma dose maior vs. a mesma heparina em uma dose menor; 2) heparina vs. pentassacarídeo; 3) heparina iniciando 12h antes da cirurgia vs. heparina iniciando após a cirurgia. Os estudos contaram com 919 participantes, 895 efetivamente analisados, sendo 597 participaram da comparação um, 198 da comparação dois e 100 da comparação três. Nas três comparações não houve diferença significativa no risco de tromboembolismo venoso no grupo experimental comparado ao grupo controle. O risco de sangramento maior com o uso de uma dose maior de heparina após uma cirurgia bariátrica tem pouca ou nenhuma diferença. Não está claro se usar heparina no lugar de um pentassacarídeo, ou se iniciar heparina antes ou depois da cirurgia tem algum efeito no risco de sangramento maior. A baixa incidência de embolia pulmonar nos estudos impediu a avaliação do efeito das intervenções neste desfecho. Logo, o risco de trombose venosa profunda foi similar ao de tromboembolismo venoso geral. O risco de embolia pulmonar só pôde ser avaliado na primeira comparação, mas há incerteza se há diferença de risco no grupo experimental comparado ao grupo controle. Não foram registrados óbitos em nenhuma das comparações e nenhum dos estudos avaliou o efeito das intervenções sobre a qualidade de vida dos participantes. O tempo de seguimento variou entre 7 dias e 180 dias, mas o tempo de uso dos medicamentos foi de até 15 dias. A qualidade da evidência apresentada nos estudos foi considerada baixa ou muito baixa, tendo sido rebaixada devido a presença de viés de performance, viés de publicação e outros possíveis vieses, além da imprecisão dos estudos, com intervalo de confiança muito abrangentes, compatíveis com possível dano tanto quanto possível benefício. Conclusões: Esta é a primeira revisão sistemática a incluir somente ensaios clínicos randomizados. Com uma certeza de evidência baixa ou muito baixa, esta revisão sugere que o efeito das intervenções experimentais analisadas nas três comparações pode ter pequeno ou nenhum no risco de tromboembolismo venoso em cirurgia bariátrica comparadas com as intervenções controle. No risco de sangramento maior o efeito das intervenções é pequeno ou nenhum, ou incerto.