Tese de doutorado
Avaliação da segurança e eficácia do “crosslinking” em crianças e adolescentes com ceratocone em progressão
Fecha
2023-05-11Registro en:
CABRAL, Júlia Gomes Fernandes Polido. Avaliação da segurança e eficácia do "crosslinking" em crianças e adolescentes com ceratocone em progressão. 2023. 110 f. Tese (Doutorado em Oftalmologia e Ciências Visuais) - Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). São Paulo, 2023.
Autor
Cabral, Júlia Gomes Fernandes Polido [UNIFESP]
Institución
Resumen
Objetivos: Fazer uma revisão da literatura e analisar os diferentes protocolos de “crosslinking” do colágeno (CXL) usados no ceratocone (KC) pediátrico, explorando os resultados das técnicas atualmente em uso e em investigação. Avaliar a segurança e eficácia do CXL padrão (CXLP) em crianças e adolescentes com KC em progressão e analisar os resultados do uso da riboflavina com dextran a 20% e com hidroxipropilmetilcelulose (HPMC) a 1%. Correlacionar os achados de ceratometria (K) com o uso do disco de Plácido e com o uso do Scheimpflug, antes e após o CXL e investigar se esses limites de concordância variaram de acordo com a gravidade do KC. Métodos: Foi realizada revisão no Pubmed dos principais protocolos de CXL – CXLP, acelerado (CXLA) e transepitelial (CXLT) – e estudos em desenvolvimento no KC pediátrico, avaliando também os resultados com as diferentes formulações de riboflavina em uso: à base de dextran ou de HPMC. Um estudo de coorte clínico prospectivo, foi realizado no Departamento de Oftalmologia do Hospital São Paulo, com crianças e adolescentes com idade ≤ 18 anos, com KC em progressão, em que 74 olhos foram submetidos ao CXLP (58 pacientes, 45 do sexo masculino, idade média 13,0 ± 2,1): 53 olhos com HPMC a 1% e 21 olhos com dextran a 20%. A acuidade visual sem correção (AVSC) e com correção (AVCC), o grau esférico, o cilindro, a tomografia de córnea por Scheimpflug (Pentacam HR), a tomografia de coerência óptica do segmento anterior (Visant OCT) e a microscopia especular foram realizados no pré-operatório, 3 e 6 meses, e 1, 2, 3, 4, 5 e 7 anos de acompanhamento. Dados de 44 olhos de 44 pacientes foram obtidos usando a tecnologia de Scheimpflug e o disco de Plácido. As medidas avaliadas foram do pré-operatório e do último exame de acompanhamento, com média 4,46 ± 2,02 anos de seguimento pós-CXL, e foram realizadas comparação e análise de concordância. Para criar gráficos de Bland-Altman, os pacientes foram estratificados em grupos de KC leve (Kmáx ≤ 60 D) ou KC avançado (Kmáx > 60 D) de acordo com os resultados de Kmáx derivados do Scheimpflug. Resultados: Foram analisados 35 estudos de CXL em crianças e adolescentes com bons resultados no CXLP e acelerado, e resultados controversos no CXLT. Em nosso estudo, a AASC e com AVCC melhoraram em todos os períodos com p significativo na AVCC em 1, 2 e 3 anos após o CXL, com melhora da visão e estabilidade em 82% dos olhos. Os valores de K melhoraram durante todo o seguimento. A diferença de Kmáx comparando o resultado pré-operatório com 1, 2, 3, 4, 5 e 7 anos, foram respectivamente -2,67, -2,03, -1,77, -1,54, -1,16 e -1,84 (p = 0,104). A média da paquimetria mínima (Pachy min) do Pentacam HR e do Visant OCT diminuiu significativamente aos 3 meses pós-CXL e permaneceu menor que os valores pré-CXL em ambos os exames. No grupo dextran, o valor médio da Pachy min retornou aos valores pré-CXL após 6 meses, enquanto no grupo da HPMC permaneceu abaixo do valor pré-CXL em todos os seguimentos, em ambos os exames. A progressão do KC maior ou igual a 1,5 D no Kmáx variou de 1,4% a 14,6% dos olhos ao longo do acompanhamento. Na comparação entre os dispositivos todos os parâmetros avaliados mostraram forte correlação positiva entre os dois aparelhos, pré-CXL (r = 0,84-0,99, p < 0,001) e pós-CXL (r = 0,93-0,99, p < 0,001). Todos os parâmetros de ambos os aparelhos tiveram redução em suas médias após o CXL. Os limites de concordância de 95% entre os instrumentos foram amplos para todos os parâmetros e diminuíram no pós-operatório e no KC com Kmáx ≤ 60 D. Conclusões: A revisão dos protocolos disponíveis e estudos em desenvolvimento evidenciou que o CXLP e CXLA podem ser considerados eficazes e seguros no manejo do KC pediátrico. Por outro lado, o CXLT, embora seguro, não é tão eficiente quanto as demais técnicas até o momento. Estudos confirmaram o benefício da riboflavina com HPMC na manutenção da espessura da córnea durante o procedimento e na redução do tempo de imersão com bons resultados no CXLA. Em nosso estudo, o CXLP mostrou-se seguro e eficaz em manter a estabilidade do KC pediátrico em 83% dos olhos e os parâmetros de acuidade visual em 82% dos casos, em 7 anos de acompanhamento (média de 5,27 anos ± 1,78 DP). O grupo HPMC apresentou afinamento persistente da córnea, levantando preocupações sobre seu uso no CXLP. As medidas ceratométricas usando a tecnologia de Scheimpflug e de disco de Plácido são bem correlacionadas antes e depois do CXL no KC pediátrico, mas não são intercambiáveis. A concordância entre os dispositivos foi melhor após o CXL e no KC com Kmáx ≤ 60 D do que no grupo de KC mais avançado. Purposes: A review of the literature, provides an update on corneal CXL in children and adolescents with KC, investigating the data on the methods currently used and under study. To assess effectiveness and safety of corneal collagen crosslinking (CXL) to reduce keratoconus (KC) progression and improve visual acuity among children with progressive KC; to analyze the use of 20% dextran and 1% hydroxypropyl methylcellulose (HPMC) riboflavin. Evaluate the correlation between Placido-disc and rotating Scheimpflug keratometric (K) findings in these patients’ group, before and after CXL and investigate whether these limits of agreement varied according to disease severity. Methods: A review in Pubmed of the main types of CXL in pediatric KC group, was carried out – standard (SCXL), accelerated (ACXL) and transepithelial (TCXL) – and studies under development, also evaluating the results with the different formulations of riboflavin in use: dextran or HPMC. A prospective, clinical cohort study was conducted in the Department of Ophthalmology of São Paulo Hospital, with patients aged between 8 years and 18 with progressive KC. SCXL was performed in 74 eyes (58 patients, 45 males, mean age 13.0 ± 2.1): 53 eyes with HPMC and 21 with dextran. Uncorrected distance visual acuity (UDVA), corrected distance visual acuity (CDVA), subjective refraction, Scheimpflug corneal tomography (Pentacam HR), anterior segment ocular coherence tomography (Visant OCT) and specular microscopy were performed at baseline (BL), 3 and 6 months, and 1, 2, 3, 4, 5 and 7 years of follow-up. Data from 44 eyes were obtained using Scheimpflug and Placido-disc. Measurements were taken preoperatively and at the last follow-up postoperative examination (on average 4.46 ± 2.02 years), and comparison and agreement analysis were performed. To create Bland-Altman plots, the patients were stratified into either mild KC group (Kmax ≤ 60 D) or advanced KC group (Kmax > 60 D) according to their Scheimpflug derived Kmax results. Results: In the literature review of 35 studies, SCXL and ACXL can be considered effective and safe in management of pediatric KC and the TCXL shown controversial results. Studies have confirmed the benefit of HPMC riboflavin in maintaining corneal thickness throughout the treatment and reducing soaking time with a good result in ACXL. In our study, UDVA and CDVA improved at all periods with statistically significant differences in CDVA at 1, 2 and 3 years. Changes in Kmax in comparison with baseline values were -2.67, -2.03, -1.77, -1.54, -1.16 and -1.84 at 1, 2, 3, 4, 5 and 7 years, respectively (p=0.104). The mean thinnest pachymetry (Th Pachy) noted from Pentacam and Visant OCT decreased significantly at the 3rd month in both exams, remained low in all follow-up periods when compared with BL (p < 0.001). Th Pachy in the dextran group, the mean value returned to BL 6 months after the procedure. The opposite did not occur with the HPMC group, remaining thinner than BL throughout the follow-up period. The progression of 1.5 D in Kmax after CXL ranged from 1.4% to 14.6% of eyes. Forty-four eyes from 44 patients (33 boys) aged 8 to 16 years (mean age 12.68 ± 1.85 years) were analyzed before and last follow-up after CXL. All parameters were found to be strongly correlated before (r = 0.84 to 0.99, p < .001) and after (r = 0.93 to 0.99, p < .001) CXL. The mean parameter measurements from both devices decreased after CXL; 95% limits of agreement between instruments were wide for all parameters and decreased in postoperative and in KC with Kmax 60 D. Conclusions: The review of available protocols and studies under development showed that SCXL and ACXL can be considered effective and safe in the management of pediatric KC. On the other hand, TCXL, although safe, is not as efficient as other techniques to date. Studies have confirmed the benefit of HPMC riboflavin in maintaining corneal thickness during the procedure and reducing immersion time with good results in ACXL. In our study, SCXL proved to be safe and effective in maintaining pediatric KC stability in 83% of eyes and visual acuity parameters in 82% of cases, over 7 years of follow-up (mean 5.27 years ± 1.78 SD). The HPMC group showed persistent corneal thinning, raising concerns about its use in SCXL. Keratometry measurements obtained using Scheimpflug and Placido-disc technology were found to be closely correlated but not interchangeable before and after CXL in pediatric patients. Agreement between devices was better after CXL and in mild KC than advanced KC.