Duplex Ultrassom para diagnóstico de estenose sintomática de carótida extracraniana: uma revisão sistemática

Abstract

Objetivo: Estimar a acurácia do duplex ultrassom (DUS) em indivíduos com estenose carotídea sintomática comparando com angiografia por subtração digital (DSA), angiotomografia computadorizada (CTA) ou angiorressonância magnética (MRA). Métodos: Foi utilizado o método preconizado pela Cochrane. Realizada busca no CRDTAS, CENTRAL, MEDLINE (Ovídio), Embase (Ovídio), ISI Web of Science, HTA, DARE e Lilacs. Realizada busca estudos adicionais ou dados não publicados. Íncluídos estudos de coorte transversais ou de acurácia de teste diagnóstico avaliando a acurácia do DUS em relação a DSA, CTA ou MRA, em que os pacientes sintomáticos foram avaliados e o tempo entre o teste índice e teste de referência não ultrapassou quatro semanas. Os autores selecionaram individualmente estudos para inclusão ou exclusão de acordo com os critérios acima, realizaram a extração de dados e medindo a qualidade e o risco de vieses dos estudos. Resultados: Identificados 36.418 estudos para triagem, dos quais 23 foram considerados elegíveis para inclusão (total de 4976 artérias carótidas). Sete estudos foram descritos narrativamente porque os critérios de velocidade usados para determinar a estenose foram muito diferentes daqueles critérios de velocidade duplex propostos em nosso protocolo ou os dados fornecidos foram insuficientes para preencher uma tabela 2x2 em pelo menos uma categoria de estenose. Para DUS versus DSA, quatro estudos (1495 artérias carótidas) apresentaram resultados para estenose <50% revelando a sensibilidade sumária foi de 0,633 (IC-95%: 0,482 a 0,762) e especificidade de 0,986 (IC-95%: 0,964 a 0,994). Cinco estudos (1495 artérias carótidas) apresentaram resultados para estenose 50-99%, com a sensibilidade sumária de 0,97 (IC- 95%: 0,954 a 0,98) e especificidade sumária de 0,70 (IC-95%: 0,668 a 0,731). Nove estudos (2.770 artérias carótidas) apresentaram resultados para estenose 70-99%, a sensibilidade sumária de 0,85 (IC-95%: 0,771 a 0,907) e uma especificidade sumária de 0,98 (IC-95%: 0,903 a 0,737). Sete estudos (2478 artérias carótidas) apresentaram resultados para oclusão, com uma sensibilidade sumária de 0,91 (IC-95%: 0,806 a 0,967) e especificidade sumária de 0,95 (IC-95%: 0,992 a 0,759). Apenas um estudo apresentou resultados de 50-69% de estenose carotídea, portanto, não foi possível realizar uma metanálise. Para DUS versus CTA dois estudos (685 artérias carótidas) apresentaram resultados para estenose 70-99%, a sensibilidade variou de 0,57 a 0,94 e a especificidade de 0,87 a 0,98; 3 estudos para a oclusão (833 artérias carótidas), a sensibilidade sumária foi de 0,95 (IC-95%: 0,798 a 0,991) e uma especificidade sumária de 0,91 (IC-95%: 0,999 a 0,091). Para DUS versus MRA dois estudos (685 artérias carótidas) apresentaram resultados para estenose 70-99%, a sensibilidade variou de 0,54 a 0,99 e a especificidade de 0,89 a 0,78. Conclusão: A acurácia diagnóstica de DUS é alta, especialmente na discriminação entre a presença ou ausência de estenose carotídea significativa (<50% ou 50-99% de estenose). Portanto, e também por ser o teste diagnóstico menos invasivo, o DUS deve permanecer a modalidade de primeira escolha para a detecção da estenose da artéria carótida. A acurácia para 70-99% e oclusão é alta, mas o uso de DUS como o único método de diagnóstico pré-operatório deve ser usado com cautela e as limitações do exame devem ser consideradas. Encontramos poucas evidências da acurácia do DUS quando comparado ao CTA ou MRA. Os resultados desta revisão devem ser interpretados com cautela, esses resultados são baseados em estudos de baixa qualidade metodológica, principalmente no método de seleção de pacientes. Futuros estudos de acurácia diagnóstica devem incluir comparações diretas das várias modalidades de testes diagnósticos para estenose da artéria carótida e os critérios de inclusão do paciente em estudo requerem atenção cuidadosa.

Objectives: To estimate the accuracy of duplex ultrasound (DUS) in individuals with symptomatic carotid stenosis verified by either digital subtraction angiography (DSA), computed tomography angiography (CTA), or magnetic resonance angiography (MRA). Methods The method recommended by Cochrane was used. Search performed in CRDTAS, CENTRAL, MEDLINE (Ovid), Embase (Ovid), ISI Web of Science, HTA, DARE and Lilacs, and search for additional studies or unpublished data. Studies on the accuracy of the DUS in relation to DSA, CTA or MRA were included, in which symptomatic patients were evaluated and the time between tests did not exceed four weeks. The authors individually selected studies for inclusion or exclusion according to established criteria, performed data extraction and measured the quality and risk of bias of the studies. Main results: 23 eligible studies (total of 4976 carotid arteries). Seven studies were described narratively because the velocity criteria used to determine stenosis were too different from the duplex velocity criteria proposed in our protocol, or the data provided were insufficient to fill a 2x2 table in at least one category of stenosis. For DUS versus DSA, four studies (1495 carotid arteries) showed results for stenosis <50% revealing the summary sensitivity was 0.633 (CI-95%: 0.482 to 0.762) and specificity of 0.986 (CI-95%: 0.964 to 0.994) . Five (1495 carotid arteries) showed results for 50-99% stenosis, with a summary sensitivity of 0.97 (CI-95%: 0.954 to 0.98) and a summary specificity of 0.70 (CI-95%: 0.668 to 0.731). Nine (2,770 carotid arteries) had results for 70-99% stenosis, a summary sensitivity of 0.85 (CI-95%: 0.771 to 0.907) and a summary specificity of 0.98 (CI-95%: 0.903 to 0.737) . Seven (2478 carotid arteries) presented results for occlusion, with a summary sensitivity of 0.91 (CI- 95%: 0.806 to 0.967) and a summary specificity of 0.95 (CI-95%: 0.992 to 0.759). Only one study showed results of 50-69% of carotid stenosis. For DUS versus CTA two studies (685 carotid arteries) showed results for 70-99% stenosis; for occlusion, the summary sensitivity was 0.95 (CI-95%: 0.798 to 0.991) and a summary specificity of 0.91 (CI-95%: 0.999 to 0.091). Meta-analysis was not performed when less than 3 studies were included. Authors' conclusions : This review provides evidence that the diagnostic accuracy of DUS is high, especially at discriminating between the presence or absence of significant carotid stenosis (<50% or 50-99% stenosis). Therefore, and also because it is the less invasive diagnostic test, DUS should remain the modality of the first choice for the detection of carotid artery stenosis. The accuracy for 70-99% and occlusion is high but the use of DUS as the single preoperative diagnostic method should be used with caution and the limitations of DUS should be considered. We found little evidence of the accuracy of DUS when compared to CTA or MRA. The results of this review should be interpreted with caution, these results are based on studies of low methodological quality, mainly the patient selection method. Future diagnostic accuracy studies should include direct comparisons of the various modalities of diagnostic tests for carotid artery stenosis and study patient inclusion criteria requires careful attention.