Patients with angina, evidence of myocardial ischemia and angi-ography with no obstructed coronary arteries represent a real diagnostic chal-lenge to the clinical cardiologist. Recent evidence has shown that this entity is not as benign as it was thought. Cardiac syndrome X, currently known as myo-cardial Ischemia with No Obstructed Coronary Arteries (INOCA), has focused predominantly in microvascular dysfunction. However, the other causal mecha-nisms, such as concealed atherosclerotic coronary artery disease, epicardial coronary spasm and the sensitive heart syndrome, should always be considered. This evidence-based review of the last 20 years of publications raises a practical vision of INOCA syndrome. It approaches the concerns and efforts of investiga-tors who study this syndrome to achieve a proper diagnostic protocol, in order to guide a more appropriate treatment approach according to the predominant pathophysiologic mechanism.Los pacientes con angina de pecho, evidencia de isquemia mio-cárdica y angiografía con coronarias no obstructivas, implican un verdadero reto diagnóstico. Estudios recientes han demostrado que, en esta entidad clíni-ca, el pronóstico no es tan benigno como se pensaba. El síndrome X cardíaco, actualmente más conocido como isquemia miocárdica y arterias coronarias no obstructivas (INOCA: Ischemia and No Obstructive Coronary Arteries), se ha enfocado predominantemente en la disfunción microvascular, sin embargo, los otros mecanismos causales como la enfermedad aterosclerótica oculta, el es-pasmo de coronarias epicárdicas y el síndrome del corazón sensible, siempre deben ser considerados. Esta revisión basada en la evidencia de los últimos 20 años, plantea una visión práctica del síndrome INOCA. Se aborda la inquietud y esfuerzos de los diferentes investigadores que estudian este síndrome, con la finalidad de lograr un protocolo diagnóstico adecuado, para así orientar mejor la terapéutica según el mecanismo fisiopatológico predominante.