Qualidade dos dados clínicos oriundos de prontuários eletrônicos segundo profissionais de tecnologia da informação em saúde e lideranças médicas especialistas em TI

Abstract

The electronic medical record should offer a list of problems that indicate the patient's current and past problems; be able to measure the patient's functional and health status; to be able to document clinical reasoning in diagnoses, conclusions and in the selection of therapeutic interventions; be a longitudinal record covering the entire life of the patient, linking all data from previous consultations and consultations; guarantee confidentiality and privacy and support the clinical and administrative audit processes; offer continuous access to authorized users; allow simultaneous and customized viewing of patient data by professionals, departments and companies; support online access to local and remote information resources; facilitate the solution of clinical problems by providing analysis and decision tools; support data entry directly by the doctor; support professionals in cost management and control to improve quality; have flexibility to support the incorporation of existing and future needs of clinical specialties. From this perspective of the electronic medical record, it is clear the need to incorporate technology into the electronic medical record so that it is able to meet these prerequisites and, more than that, can evolve to the new needs that arise with the advancement of the information. In this context, the general objective of this research was to highlight the current structural and functional elements of the Electronic Patient Record and their relationships and limitations with the Electronic Health Record and Telemedicine. This is qualitative health research, which opted for data collection through semi-structured interviews and used Content Analysis to interpret the data. First, it was evaluated how respondents define the structural elements of electronic medical records, considering that these solutions are one of the main instruments of assistance for clinical practice. The second part of the results, examines the functional elements of electronic medical records, in how the interviewees perceive the adherence of these systems to the daily life of doctors, nurses and other healthcare professionals; how they understand the dynamics of handling the data they produce and consult; what impacts they have on clinical efficiency and patient safety. Electronic patient records are a source of clinical information of great relevance to Health and responsible for significant advances since its adoption. However, even though they are noticeably improved, these solutions remain tied to a functioning model that does not favor a versatile production of reliable data for the second leap that they need to take towards Digital Health - a reality that was imposed with the pandemic of COVID- 19 -, where semantic interoperability will optimize efforts and reduce waste. When conducting interviews with technology professionals involved in health information, whose script was prepared from the structural and functional perspectives of electronic medical records, it became evident that the software industry will not be the locomotive of this change, as it is a reflection of the expectations of its clients, still immersed in remuneration issues to the detriment of the needs of care practice, one of the main causes of emotional exhaustion that has affected medical professionals in recent years. The result of this analysis demonstrated that these solutions have a path of improvement to go, but they need to be pulled by important discussions in Health. The preponderance of this approach in hospitals and operators, guided the priorities and investments of the software industry to enable functionalities focused on controls who distance themselves from assistance, establishing a vicious circle that converts into excessive screens and clicks.

O prontuário eletrônico deve oferecer uma lista que indique os problemas atuais e pregressos do paciente; ter capacidade de medir o estado funcional e de saúde do paciente; poder documentar o raciocínio clínico em diagnósticos, conclusões e na seleção de intervenções terapêuticas; ser um registro longitudinal abrangendo toda a vida do paciente, ligando todos os dados de consultas e atendimentos anteriores; garantir confidencialidade e privacidade e apoiar os processos de auditoria clínica e administrativa; oferecer acesso contínuo aos usuários autorizados; permitir visualização simultânea e customizada dos dados do paciente pelos profissionais, departamentos e empresas; apoiar o acesso em linha a recursos de informação locais e remotos; facilitar a solução de problemas clínicos fornecendo instrumentos de análise e de decisão; apoiar a entrada de dados diretamente pelo médico; apoiar profissionais no gerenciamento e controle de custos para melhoria da qualidade; ter flexibilidade para apoiar a incorporação de existentes e futuras necessidades das especialidades clínicas. Sobre essa perspectiva do prontuário eletrônico fica clara a necessidade da incorporação da tecnologia ao prontuário eletrônico para que ele seja capaz de atender a esses pré-requisitos e, mais do que isso, possa evoluir para as novas necessidades que surgirem com o avanço da sociedade da informação. Nesse contexto, o objetivo geral dessa pesquisa foi evidenciar os elementos estruturais e funcionais atuais do Prontuário Eletrônico do Paciente e as suas relações e limitações com o Registro Eletrônico em Saúde e a Telemedicina. Trata-se de pesquisa qualitativa em saúde, que optou pela coleta de dados por meio de entrevistas semiestruturadas e utilizou a Análise de Conteúdo para a interpretação dos dados. Primeiramente, avaliou-se como os entrevistados definem os elementos estruturais dos prontuários eletrônicos, considerando que essas soluções são um dos principais instrumentos da assistência para a prática clínica. A segunda parte dos resultados, examina os elementos funcionais dos prontuários eletrônicos, em como os entrevistados percebem a aderência desses sistemas à vida cotidiana de médicos, enfermeiros e demais profissionais da assistência; como compreendem a dinâmica do manejo dos dados que produzem e consultam; quais impactos causam na eficiência clínica e na segurança dos pacientes. Prontuários eletrônicos de pacientes são uma fonte de informações clínicas de grande relevância para a Saúde e responsáveis por significativos avanços desde sua adoção. No entanto, ainda que notadamente sejam continuamente aprimoradas, essas soluções permanecem presas a um modelo de funcionamento que não privilegia uma produção versátil de dados confiáveis para o segundo salto que precisam dar rumo à Saúde Digital - realidade que se impôs com a pandemia de COVID-19 -, onde a interoperabilidade semântica otimizará esforços e reduzirá desperdícios. Ao realizar as entrevistas com profissionais da área de tecnologia envolvidos com informação em Saúde, cujo roteiro foi elaborado sob as perspectivas estruturais e funcionais dos prontuários eletrônicos de mercado, tornou-se evidente que a indústria de software não será a locomotiva dessa mudança, pois ela é reflexo da expectativa de seus clientes, ainda imersos nas questões de remuneração em detrimento das necessidades da prática assistencial, uma das principais causas do esgotamento emocional que acomete os profissionais médicos nos últimos anos. O resultado dessa análise demonstrou que essas soluções têm um caminho de melhorias a percorrer, mas precisam ser puxadas por discussões importantes na Saúde. A preponderância dessa abordagem em hospitais e operadoras, norteou as prioridades e investimentos da indústria de software para viabilizar funcionalidades voltadas para controles que se distanciam da assistência, estabelecendo um círculo vicioso que se converte em telas e cliques excessivos.