Calidad de los registros de enfermería en el marco de los sistemas de salud

Abstract

El conocimiento disciplinar para enfermería es el cuidado integral de salud, a la persona, a la comunidad, queda evidenciado en los registros las representaciones materiales que indican por escrito la existencia de hechos del mismo. Son la base del sistema de información de la atención y un medio de comunicación entre el personal sanitario. Su estructura facilita la medición de la calidad y eficiencia de la atención brindada. Además, sirve para proteger los aspectos médicos legales de la institución prestadora de servicios de salud y del equipo interdisciplinario en salud. Objetivo: Analizar la calidad de los registros de enfermería en el marco de los sistemas de salud. Método: Revisión de tema, con categorías deductivas en bases de datos: Scopus, SienceDirect, ClinicalKey y Pubmed, normatividad nacional e internacional. Resultados: Los registros sistematizados, favorecen el orden y verificación continua del sujeto de cuidado, la estructura más usada la metodología sistemática S.O.A.P.I.E., datos subjetivos:S, objetivos:O, análisis:A, planificación:P, intervención:I y evaluación:E.. La calidad de los registros de enfermería se evalúa de acuerdo a la pertinencia, claridez, inclusión de terminología estandarizada para dar continuidad del cuidado. Los formatos que se tienen en cuenta para evaluar la respuesta humana son: hoja de líquidos, medicamentos, registro de signos vitales, la ingesta, control de diuresis, intervención, tiempo, secuencialidad. Los indicadores que se usan son: número de historias con informes de enfermería al alta, planes de cuidados (PC), además, deben estar respaldados dentro de la normatividad que rigen los registros de enfermería. Las escalas de identificación del riesgo en enfermería, identificación de caídas, lesiones en piel. La rúbrica de comunicación ISBAR (Identificación, situación, antecedentes, evaluación, recomendación) empleada para evaluar la habilidad de comunicación enfermera-médico.

Disciplinary knowledge for nursing is the integral health care, to the person, to the community, it is evidenced in the records, the material representations that indicate in writing the existence of facts of the same. They are the basis of the information system of care and a means of communication between health personnel. Their structure facilitates the measurement of the quality and efficiency of the care provided. In addition, it serves to protect the medical-legal aspects of the health care institution and the interdisciplinary health care team. Objective: To analyze the quality of nursing records in the framework of health systems. Method: Review of the subject, with deductive categories in databases: Scopus, SienceDirect, ClinicalKey and Pubmed, national and international regulations. Results: The systematized records favor the order and continuous verification of the subject of care, the most used structure is the systematic methodology S.O.A.P.P.I.E., subjective data:S, objectives:O, analysis:A, planning:P, intervention:I and evaluation:E.. The quality of nursing records is evaluated according to relevance, clarity, inclusion of standardized terminology to provide continuity of care. The formats taken into account to evaluate the human response are: fluid sheet, medications, vital signs record, intake, diuresis control, intervention, time, sequentiality. The indicators used are: number of records with nursing reports at discharge, care plans (CP), in addition, they must be supported within the regulations governing nursing records. The nursing risk identification scales, identification of falls, skin injuries. The ISBAR (Identification, Situation, Background, Assessment, Recommendation) communication rubric used to assess nurse-physician communication skills.