De soluciones y otros problemas: Análisis del aplicativo web Mipres para tecnologías de alto costo en Colombia desde una lectura crítica a los Sistemas de Información en Salud. 2016-2019

Abstract

Mipres is a web application created in December 2016 by the Ministry of Health and Social Protection of Colombia to authorize the prescription of biomedical technologies not included in the Health Benefits Plan such as: medicines, devices, procedures, services, and nutritional products. Mipres emerges as the solution both of these technologies access restrictions and the uncontrollable increase in health spending. The thesis developed a critical analysis grounded on Critical Health Information Systems perspectives and Science and Technology Studies, which problematizes the idea that Mipres is an indisputable ‘solution’ and unfortunately it may be producing an important series of problems. I conducted a multi-sited device ethnography of the Mipres as a socio-material artifact from a critical reading in public health. This hoped to serve as a reflection and alternative way to uncritical digitizing phenomena and their effects on human health and life. Until December 2019, more than 15 million prescriptions have been made by Mipres to more than ten million people affiliated to the contributory regime, with an estimated cost that could mean between four and five billion pesos in recoveries for the State in 2020. Mipres has ended up becoming a window of opportunity for the Ministry of health to modify Colombia’s information infrastructure, achieving the digital penetration of the government in the health care institutions (hospitals and insurance companies), through a certain kinds of algorithmic governance. Mipres emphasis has been on exercise a centralized and distant digital regulation in health based on data, believing that this would be part of the solution to the structural problems of the system and, incidentally, paving the way for the emergence of complex bureaucratic data-processes that transfer the financial, administrative and health pressure to the health-providing institutions (hospitals, clinics, outpatient and home services), disturbing the exercise of medical practice and the health of patients. Mipres became a digital platform that, due to the technological ingenuity of its design process, nurtured and amplified new financial responses, pressures from the biomedical industry, limited doctors’ autonomy, etc. Mipres digital adjustments change Colombian health system step by step without transforming the structural conditions that perpetuate its financial emphasis and systematic violence against people, imposing new technological and data barriers to access and provision of health services that affected and endangered people’s lives.

Introducción: En esta tesis desarrollé un análisis crítico a los Sistemas de Información en Salud problematizando la idea de que éstos son las ‘soluciones’ a los más apremiantes problemas sanitarios en los modos de vida contemporáneos. Para esto, partí de una lectura crítica en salud pública de cara a las tecnologías de información, que espera servir como reflexión y vía alterna a los fenómenos digitalizadores acríticos y sus efectos sobre la salud y vida humanas. Durante un poco más de dos años elaboré una etnografía multisituada de un artefacto digital ensamblado en el marco del Sistema de Salud de Colombia para la ‘protección’ del derecho a la salud en su ámbito individual: el Mipres.

El Mipres es un aplicativo web creado en diciembre de 2016 por el Ministerio de Salud y Protección Social para autorizar la prescripción (formulación) a los pacientes por parte de los médicos tratantes de tecnologías: medicamentos, dispositivos, procedimientos, servicios y productos nutricionales no incluidos en el Plan de Beneficios en Salud –PBS- con cargo a la Unidad de Pago por Capitación; y que, para ser reintegrados esos dineros a las Entidades Promotoras de Salud –EPS-, esto es, a las aseguradoras de estos pacientes, deben ser recobrados al Estado a través de la Administradora de los Recursos en Salud, la ADRES.

Mipres surge, entonces, como respuesta a los mandatos de la Corte Constitucional de Colombia que, apoyada en la jurisprudencia nacional e internacional, reglamenta en la Ley Estatutaria en Salud –LES 1751 de 2015- la salud como un derecho humano fundamental en el Estado colombiano y, requiere a las autoridades competentes, entre otros asuntos, modificar el proceso de provisión de las tecnologías de alto costo que había sido, hasta la fecha, una de las barreras insalvables para la garantía del derecho a la salud de los colombianos.

En ese orden de ideas y teniendo en mente los cambios necesarios en el proceso para el acceso a las tecnologías de alto costo ordenados por la Corte Constitucional de Colombia, el Ministerio de Salud empieza una serie de modificaciones al sistema de salud en lógica gradualista, con la finalidad de resolver, además, dos problemas emergentes de la configuración mercantil del sistema (sin cambiar su estructura, por supuesto). El primero responde a la profunda asimetría de información entre los operadores (prestadores de servicios y aseguradoras) y el Gobierno, donde este último, desde la creación del Sistema General de Seguridad Social en Salud en 1993, sólo obtiene aquellos datos que son enviados por los primeros a través de reportes obligatorios específicos produciendo una infraestructura de información retrospectiva, desactualizada y fragmentada, que permite una comprensión, y por extensión podría pensarse que, una regulación similar del sistema de salud. El segundo, la necesidad de modificar y regular los procesos y acuerdos relacionados con la compra y el pago de los servicios y tecnologías de alto costo y/o complejidad clínica necesarios para la atención de los pacientes, en los cuales se había identificado corrupción financiera, mala administración y/o sobrecostos; por lo que se hacía mandatorio resolver, ante todo, la brecha de información. Estas situaciones constituyeron el caldo de cultivo adecuado para la génesis del Mipres, como un sistema de prescripción electrónica centralizado en el Ministerio de Salud y Protección Social, en el cual la/el médico tratante o profesional de la salud prescriptor debe realizar su formulación electrónica de aquellas tecnologías y servicios de alto costo (casi siempre) para ser proveídas por los operadores del sistema a los pacientes.

Así, de acuerdo con la norma, los pacientes deben ser direccionados por la Aseguradora (Entidad Promotora de Salud –EPS-) a su red de prestación de servicios en unos tiempos específicos, ‘garantizando’ el acceso a lo prescrito por el médico y ‘eliminando’ las barreras en la prescripción. En el ámbito hospitalario, si el paciente está hospitalizado, la tecnología debe ser provista sin dilaciones para garantizar la continuidad del tratamiento y, en el caso de algunas tecnologías específicas, se debe someter ante una Junta de profesionales que evalúa la pertinencia clínica de esa prescripción. Todos esos trámites se registran en el Mipres y viajan desde el lugar y momento de la atención hacia las bodegas de datos del Ministerio de Salud, que los dispone en un servicio web de consulta para que las mismas instituciones de salud, las EPS y la ADRES puedan descargarlos y tener el control del proceso de provisión, cobro y recobro. Esta es la apuesta digital del Mipres y lo que se conoce hoy, grosso modo.

Objeto de la Tesis: Considerando estos antecedentes, en el país se han realizado un par de aproximaciones al Mipres que lo asumen como una herramienta tecnológica más del ecosistema digital del país que termina invisibilizándolo en los análisis a los problemas estructurales del sistema de salud. De hecho, casi cualquier artefacto tecnológico del país en el sector salud y en la mayoría de los sectores sociales ha sido simplemente ‘cajanegrizado’ , esto es, dado por sentado, ignorado, invisibilizado. Por eso, con esta tesis decido aproximarme al fenómeno del Mipres acudiendo a una apuesta un poco más ‘indisciplinada’ teóricamente que invitó a los Estudios sociales de ciencia y tecnología, a la literatura sobre sistemas de información -con un espacial énfasis en la teoría del ensamblado como herramienta conceptual y metodológica para armar el espacio del problema/solución-; acompañado, en todo momento, de una lectura del fenómeno desde la medicamentalización de la vida en clave de salud pública. Quiere decir esto que, estudié el Mipres no como un simple artefacto tecnológico; sino y principalmente, como un heterogéneo ensamblado sociomaterial de cuerpos, objetos y espacios físicos y virtuales que constituye unas formas particulares, situadas, múltiples y fluidas de sistema de salud, derecho a la salud y de sistemas de información en salud como soluciones y soporte de gestión en Colombia.

Métodos: Para esto conduje una etnografía multisituada de seguimiento a un artefacto, esto es, un shadowing del dispositivo Mipres donde compilé y analicé cuatro fuentes de información en relación con el proceso de ideación, adopción e implementación del mismo en instituciones de salud de Colombia del régimen contributivo (donde empezó su operación en diciembre de 2016). La información se obtuvo, entonces, a través de 40 entrevistas semiestructuradas; 63 horas de observación etnográfica en instituciones de salud; una etnografía digital mediante el seguimiento, captación y análisis de contenido relacionado con Mipres en redes sociales colombianas en español durante 2017 y 2018 y la obtención de 110 documentos relacionados; complementado con una exploración descriptiva de los datos de Mipres disponibles en el repositorio de información del Ministerio de Salud para el periodo comprendido entre diciembre de 2016 a diciembre de 2019.

Resultados: A grandes rasgos encontré que, a diciembre de 2019 se habían realizado más de 15 millones de prescripciones por Mipres a más de diez millones de personas afiliadas al régimen contributivo, con un costo estimado que podría significarle al Estado entre cuatro y cinco billones de pesos en recobros en el 2020 . Durante su desarrollo e implementación, Mipres ha terminado convirtiéndose en una ventana de oportunidad para que el Ministerio modifiqué gran parte de su infraestructura de información, digitalizando nuevos procesos, actualizando otros y logrando el despliegue de una robusta plataforma de penetración del Gobierno en las instituciones del sistema (hospitales y aseguradoras), a través de lo digital, desde una apuesta de gobernanza algorítmica que no se ve aún muy clara en sus funcionarios y parece más un producto incidental. Así, esta presencia digital del Estado en las organizaciones debería ser loable y no problemática, de no ser porque el Gobierno se comporta como una ‘gran aseguradora’ que aplica reglas financieras y de contención de costos, reordenando el sistema de salud e incentivando lógicas de auditoría a los servicios y tecnologías, no por su efectividad sino por su impacto económico, desde esquemas que corresponden más a un gobierno corporativo que a un gobierno de lo público por la salud pública.

Además, el énfasis del Mipres se ha concentrado en ejercer una centralizada y distante regulación digital en salud basada en datos, creyendo que esta sería parte de la solución a los problemas estructurales del sistema y, de paso, abonando el terreno para el surgimiento de complejos procesos burocráticos datificados que trasladan la presión financiera, administrativa y sanitaria, cada vez más hacia las instituciones prestadoras de salud (hospitales, clínicas, servicios ambulatorios y domiciliarios) perturbando el ejercicio de la práctica médica y la salud de los pacientes. El efecto de esta presión en las EPS no se pudo conocer con claridad, pero pareciera que opera con algunas particularidades por los resultados presentados más adelante. En ese sentido, estas lógicas de un gobierno por algoritmos sitúan la tenencia de datos en el centro de la preocupación estatal con la promesa de un sistema transparente y conectado; aunque, a la final, solo se logra un sistema de salud mercantil, utilitariamente conectado solo en su capa digital, con unos potentes efectos demarcadores de lo que puede y de cómo puede ‘ser’ algorítmicamente la atención sanitaria, la autonomía médica, el derecho a la salud y, por ende, la salud de los pacientes. Una salud que se ‘hace’ con y de datos (con marcado énfasis financiero) y con grandes implicaciones para la vida de los pacientes, los actores sanitarios y el funcionamiento del sistema. Así, Mipres se constituyó en una plataforma digital que, por la ingenuidad tecnológica con la que se diseñó y las vacuas promesas de un gobierno digital, nutre y amplifica nuevas respuestas mercantiles, presiones de la industria, reacciones de los médicos, límites del derecho a la salud y arreglos institucionales para que el sistema cambié paso a paso a través de su interfaz, sin transformar las condiciones estructurales que perpetúan su énfasis mercantil y la violencia sistemática hacia las personas, imponiendo nuevas barreras tecnológicas y datificadas de acceso y prestación de los servicios de salud que afectan o ponen en peligro la vida. Finalmente, Mipres es una solución que se ha convertido en todo un nuevo problema en el sistema de salud que la tesis espera ‘descajanegrizar’ . En ese sentido, el trabajo abre nuevas vías metodológicas, teóricas, ónticas y ético-prácticas sobre los procesos de inserción tecnológica en salud que superan la preocupación y pregunta inicial por los efectos sobre el sistema, la salud de las personas y las características habituales de una investigación salubrista con enfoque en los servicios y las tecnologías. Espera rescatar, controvertir y ayudar en la apertura y análisis de un artefacto -con su correspondiente infraestructura de información- en relación con el arreglo institucional en que se ensambla, de cara a los retos que significa para la salud pública como práctica social y campo del saber y para los salubristas y profesionales del sector, como quienes nos enfrentamos a estas nuevas configuraciones sanitarias más que humanas.