Negativas de cobertura pelas operadoras de planos de saúde: análise das denúncias de beneficiários encaminhadas à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)

Negative coverage by health plan operators: a review of complaints referred to the beneficiaries of National Health Agency (ANS)

dc.contributorUgá, Maria Alicia Domínguez
dc.creatorMachado, Jeane Regina de Oliveira
dc.date2018-01-31T16:47:11Z
dc.date2018-01-31T16:47:11Z
dc.date2011
dc.date.accessioned2023-09-26T21:32:23Z
dc.date.available2023-09-26T21:32:23Z
dc.identifierMACHADO, Jeane Regina de Oliveira. Negativas de cobertura pelas operadoras de planos de saúde: análise das denúncias de beneficiários encaminhadas à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 2011. 112 f. Dissertação (Mestrado em Saúde Pública) - Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 2011.
dc.identifierhttps://www.arca.fiocruz.br/handle/icict/24396
dc.identifier.urihttps://repositorioslatinoamericanos.uchile.cl/handle/2250/8872746
dc.descriptionO presente estudo originou-se de meu interesse em investigar aspectos sobre o acesso dos beneficiários às coberturas assistenciais no setor suplementar de saúde brasileiro. O objetivo dessa pesquisa é analisar as negativas de cobertura praticada pelas operadoras, do ponto de vista do item negado (procedimentos, medicamentos, próteses, órteses e materiais especiais), das características do paciente, do tipo de plano adquirido pelo consumidor, do tipo de contratação e da modalidade da operadora, bem como sob a perspectiva da adequação ou não dessas negativas de cobertura às cláusulas dos contratos assinados entre beneficiários e operadoras de planos de saúde. Trata-se de uma pesquisa documental exploratória, de caráter quantitativo, que utilizou informações existentes e disponíveis na Agência Nacional de Saúde Suplementar. O universo pesquisado correspondeu às denúncias de negativa de cobertura encaminhadas ao Núcleo/RJ, no ano de 2008, pelos beneficiários de operadoras de planos de assistência à saúde sediadas no estado do Rio de Janeiro. Os dados secundários utilizados foram obtidos através do Sistema Integrado de Fiscalização (SIF), sistema eletrônico utilizado para armazenar todos os tipos de denúncias oriundas do Disque ANS, bem como as denúncias dos beneficiários realizadas diretamente aos Núcleos/ANS e aquelas encaminhadas por meio do site da ANS. Como resultado, observou-se que vários foram os motivos alegados pelas operadoras para justificar suas negativas de cobertura assistencial, quais sejam, ausência de rede prestadora (17%), o fato de o procedimento não constar do rol (16%), divergência entre auditor da operadora e médico assistente (9%), procedimento sem cobertura contratual (7%), dentre outros. Os procedimentos com finalidade diagnóstica lideraram a lista dos mais negados, seguidos pelos procedimentos cirúrgicos e clínicos. Essa pesquisa mostra indícios de como seria a prática do mercado de planos de saúde quanto à não autorização de procedimentos e corrobora o achado de outros trabalhos que apontam para a utilização de mecanismos microrregulatórios como forma de cerceamento do acesso dos beneficiários a serviços de saúde.
dc.descriptionThis study stems from my interest in investigate the aspects of the beneficiaries' access to health care coverage in the supplemental health care sector in Brazil. The objective of this research is to analyze the coverage denials carried by health care insurance plans from the viewpoint of the item that is denied (procedures, medications, prosthetics, orthotics and special materials), characteristics of the patient, type of plan purchased by the customer, type of contract and the type of health care insurance company model, as well as from the perspective of adequacy or otherwise of such coverage denial to the terms of the contract signed both by the beneficiaries and the providers of health care insurance plans. This is an exploratory data research, based on quantitative aspects, in which was used existing and available information from the National Agency of Supplementary Health. The universe surveyed in this study corresponded to the number of complaints due to coverage denials reported to the Núcleo / RJ, in 2008, from beneficiaries of health care plans located on the State of Rio de Janeiro. The secondary data used in this study, were obtained through the Sistema Integrado de Fiscalização (SIF), the electronic system used to store all kinds of complaints that came to the agency from the ANS Dial, as well as complaints made by the beneficiaries directly to the Núcleo / ANS and those submitted through the ANS site. As result of this research, it was observed that there were several reasons given by the health care plans to justify denials of coverage, namely, the absence of network provider (17%), the fact that the procedure does not appear on the roster (16%), divergence between the auditor of the health insurance company and the physician (9%), procedure without contractual coverage (7%), among others. The procedures for diagnostic purposes topped the list of the most denied ones, followed by surgical procedures and clinical procedures. This study shows evidence of how would be the practice of health care plans market in respect to not allowing procedures and confirms the findings of other studies that point out the use of microregulatory mechanisms as a way of curtailing the beneficiaries’ acess to health care services.
dc.formatapplication/pdf
dc.languagepor
dc.rightsopen access
dc.subjectSistema de Saúde Brasileiro
dc.subjectSaúde Suplementar
dc.subjectCobertura Assistencial
dc.subjectNegativa de Cobertura
dc.subjectBrazilian Health System
dc.subjectSupplemental Health
dc.subjectHealth Services Coverage
dc.subjectCoverage Denial
dc.subjectSistemas de Saúde
dc.subjectSaúde Suplementar
dc.subjectCobertura de Serviços de Saúde
dc.subjectBrasil
dc.titleNegativas de cobertura pelas operadoras de planos de saúde: análise das denúncias de beneficiários encaminhadas à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
dc.titleNegative coverage by health plan operators: a review of complaints referred to the beneficiaries of National Health Agency (ANS)
dc.typeDissertation


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