| dc.description | A aids na infância se apresenta de forma mais grave se comparada a do
adulto. Apresenta uma grande variedade de complicações órgão-específicas e infecções graves por germes comuns e oportunistas. A criança infectada apresenta, em geral, uma progressão mais rápida da doença e um alto coeficiente de letalidade. Estima-se que 20 a 40% das crianças infectadas estejam sob alto risco de progressão rápida da doença e que podem desenvolver aids e/ou morrer nos primeiros anos de vida (The European Collaborative Study, 2001; Abrams et al., 2003; Scott et al.,1989; Blanche et al., 1997; Galli et al., 2000; Diaz et al.,
1998), crianças mais velhas apresentam na maioria das vezes uma progressão mais lenta da doença. Trabalhos internacionais recentes têm demonstrado a eficácia do tratamento com regimes combinados na aids pediátrica. No Brasil, contamos com poucos estudos que possam demonstrar uma mudança significativa na evolução clínica da doença, a partir do emprego das diferentes terapias anti-retrovirais implementadas ao longo dessa história. Em nosso estudo foram analisados retrospectivamente, dados de 130 crianças entre 0 e 18 anos infectadas pelo HIV acompanhadas no IFF no Rio de Janeiro, de 1990 a 2004. Foram avaliados dados epidemiológicos, clínicos e laboratoriais. As crianças foram divididas em 2 grupos: grupo 1, crianças que iniciaram tratamento com monoterapia; grupo 2, crianças que iniciaram tratamento com terapia combinada (dupla ou tríplice). Demonstramos o curso clínico da aids pediátrica e estimamos o impacto da terapia combinada na redução da mortalidade, morbidade nesta população. Um total de 130 crianças e adolescentes com diagnóstico de infecção pelo vírus HIV foram incluídas neste estudo no período de 1990 a 2004. Destas, 43 vieram a falecer e 87 estiveram em acompanhamento no ambulatório de DIP/AIDS do IFF até dezembro de 2004. A idade média do diagnóstico foi de 35,78 meses (variando de 0,3 a 162,37 meses). Não houve diferença estatística em relação à distribuição por sexo e cor; 66 pacientes eram do sexo masculino (50,8%) e 65 de cor branca (50%). O tempo de acompanhamento variou entre 0,2 a 188,57 meses, tempo médio de acompanhamento no ambulatório de DIP/AIDS de 59,8 meses.
A categoria de exposição ao HIV predominante foi transmissão perinatal ou vertical, com 113 casos (86,9%). Quartoze crianças adquiriram o vírus HIV por transfusão sanguínea e em três casos não foi possível definir a forma de transmissão, sendo em um deles o aleitamento cruzado a causa mais provável, porém não confirmada. No início do acompanhamento a maioria, 104 (80%) pacientes apresentou
classificação de B a C, enquanto 26 apresentaram classificação de N a A. Dos 65 pacientes que apresentavam a porcentagem de linfócitos T CD4+ no início do acompanhamento, 49 pacientes apresentavam algum grau de imunodeficiência (categoria imunológica 2 ou 3). Apenas cinco recém nascidos que utilizaram algum dos 3 componentes do protocolo PACTG 076(binômio mãe-rn) foram infectados. Apenas 35 crianças (26,9% da amostra) não apresentaram calendário vacinal atualizado no início do acompanhamento no IFF. Cento e quinze pacientes (88,4%) fizeram uso de terapia anti-retroviral por no mínimo 12 semanas, 13 foram a óbito antes de iniciarem o tratamento e 2 ainda permanecem sem indicação formal para seu início. Um pouco mais da metade dos pacientes, 73 pacientes (56,2%) iniciaram este tratamento com esquema de terapia combinada, e 42 (32,3%) iniciaram com monoterapia. Quarenta pacientes fizeram uso de apenas 1 esquema anti-retroviral, 23
crianças de 2 esquemas, 15 de 3 esquemas, 13 de 4 esquemas, 8 de 5
esquemas, 9 de 6 esquemas e 7 crianças de 7 esquemas. Destas 40 crianças que utilizaram apenas 1 esquema anti-retroviral, 28 iniciaram com terapia dupla ou tríplice. Conforme foi aumentando o número de esquemas de terapia antiretroviral, a variável terapia combinada foi diminuindo. Quanto à profilaxia para PCP, do total de 130 crianças, 119 (91,5%) a utilizaram por tempo maior ou igual há um mês durante qualquer momento do seu acompanhamento, 8 não fizeram pois vieram a falecer antes de poderem iniciar esta profilaxia e 3 fizeram uso por um período menor do que 4 semanas. Quatorze crianças (10,8%) usaram isoniazida como profilaxia para tuberculose, 10 crianças (7,7%) usaram claritromicina para profilaxia para MAC, 6 pacientes (4,6%) utilizaram cetoconazol ou fluconazol para candidose oral recorrente, 3 pacientes
(2,3%) apenas, ultilizaram VZIG até 96 horas do contato com varicela ou herpes zoster e 2 indivíduos (1,5%) fizeram uso de ganciclovir para profilaxia secundária de CMV. A manifestação clínica de maior freqüência foi pneumonia bacteriana presente em 108 pacientes (83,1%). Após a pneumonia as manifestações clínicas da categoria clínica A (sintomas leves) foram as mais freqüentes: linfadenopatia em 103 (79,1%), hepatomegalia em 77 (59,2%), esplenomegalia em 64 (49,2%)
pacientes. IVAS recorrente foi responsável por 47,7% da amostra com 62
pacientes, sendo a otite média aguda a sua principal representante.
Houve uma tendência à diminuição da freqüência da maioria das doenças indicativas de aids para as crianças que iniciaram o tratamento ARV com terapia dupla ou tríplice (terapia combinada). A maioria das crianças, 89 (71,2%) apresentou de uma a cinco internações. A média do número de internações foi de 6. A causa principal de internação foi pneumonia, 60 pacientes (46,2%). Das 130 crianças, 105 progrediram para aids com idade variando entre 0,6 a 176,6 meses, idade média de 41 meses, mediana de 31,5 meses e desvio padrão de 37,17 meses. O tempo médio de progressão para aids após o diagnóstico de infecção pelo HIV foi de 10,18 meses, variando entre 0 a 72,3 meses, mediana de 3,33 meses e desvio padrão de 16,02 meses. Dos 42 pacientes que iniciaram tratamento anti-retroviral com monoterapia, 39 (92,9%)
progrediram para aids e dos 73 que iniciaram com terapia combinada (dupla ou tríplice), 54 pacientes (75%) progrediram. Um grupo de vinte e nove crianças (27,6%) progrediu para aids no seu primeiro ano de vida, a maioria com infecções bacterianas invasivas. No outro grupo 56 crianças (53,4%) apresentaram aids entre os 13 e 72 meses e um terceiro grupo com 20 crianças, (19%) manteve-se livre de sintomas da aids até os 73 meses de vida. Destes 105 pacientes que progrediram, a estimativa da sobrevida após o diagnóstico de aids pela curva de Kaplan- Meier nos 42 pacientes que iniciaram tratamento ARV com monoterapia foi de 83,4% no primeiro ano, 68,1% no segundo ano, 54,1% no quarto ano, 32,3% no sétimo ano e 12,9% no nono ano. Já nos 73 pacientes que iniciaram
com terapia combinada, a estimativa de vida no primeiro ano é de 93,8%, 91,1% no 4° ano, 84,1% no sexto ano e no décimo quarto ano a sobrevida se mantém em torno de 42%. Analisando a curva dos 15 pacientes que não iniciaram o tratamento ARV, observa-se que apenas 50% dos pacientes ainda estarão vivos após o primeiro ano do diagnóstico de aids, 41,6% no segundo ano e no terceiro ano 16,6%.
A idade média do óbito nas 43 crianças que faleceram foi de 56,21 meses, variando de 2,87 meses a 239,53 meses, mediana de 35,5 meses e desvio padrão de 53,43 meses. Dos 42 pacientes que iniciaram o tratamento ARV com monoterapia, 24 (57,1%) foram a óbito, enquanto que dos 73 pacientes que iniciaram o tratamento com terapia combinada, apenas 6 (8,2%) faleceram (tabela 4). Houve uma redução estatisticamente significativa no número de óbitos (p=0,0001) para aqueles pacientes que iniciaram o tratamento anti-retroviral com
terapia combinada. A causa principal do óbito nestas crianças foi sepse de foco pulmonar. Observamos a tendência ao aumento da porcentagem de células T CD4+ e diminuição da contagem de carga viral, no final do acompanhamento das crianças. Demonstramos em nosso estudo que os pacientes que iniciaram o tratamento anti-retroviral com terapia combinada, apresentaram uma tendência à diminuição na freqüência das doenças oportunísticas e não oportunisticas indicativas ou associadas à aids, e um declínio significativo na letalidade. A profilaxia para PCP em combinação com este esquema terapêutico apresentou grande impacto na morbidade da aids, especialmente em crianças menores de 2 anos. Observamos também, o aumento da expectativa de vida após o diagnóstico de aids. Estes fatos demonstram uma melhora na qualidade de vida destas crianças infectadas pelo vírus HIV após a implementação da terapia combinada, especialmente quando inclui inibidores de proteases. | |
| dc.description | In children aids is more severe than in adults. It causes a large variety of
complications due to infections, caused by common and oportunistics germs. In general the infected child shows faster progress of the disease and a high mortality rate. It is estimated that 20% – 40% of infected children are considered as having a higher probability of rapidly progressive disease, and develop aids and die in the early years of childhood. Older children show a slower progress of the disease.
Recent international trials have shown the efficacy of combined therapy in pediatric aids. In Brazil there are few studies that demonstrated a significant change in the clinical progress of the disease when combined antiretroviral therapies are utilized (HAART). In this research data on 130 infected children between the ages of 0 – 18 have been analyzed at the IFF, since 1990 until 2004. Laboratory, clinical and epidemiological data were evaluated. Children were separated in two groups: GROUP 1 – children who were submitted to mono therapy; GROUP 2 – children who were submitted to combined therapy (treatment involving two or three different types of antiretroviral therapy, HAART). We demonstrated the clinical course of pediatric aids and were able to estimate the impact of combined therapy in reducing mortality rate and morbidity in this population. A total of 130 children HIV infected were included in this study, during the period 1990-2004. Forty-three were died in the beginning of the study and 87 were follow-up in the DIP/AIDS department at IFF till December 2004. The average age at the time of diagnosis was 35.78 months old (with a variation between 0.3 – 162.37 months). There was no significant difference in the variables of sex and race. Sixty-six patients were male (50.8%) and 65 were white (50%). The average length of time of their follow up was 59.8 months with a variation between 0.2 – 188.57 months. Perinatal or vertical transmission was predominant, in 113 cases (86.9%). Fourteen children were infected following an HIV-contaminated blood transfusion, in three children it was not possible to determine the real cause of infection, but in one it could have been caused by breast feeding. In the beginning of children’s follow-up, the majority, 104 (80%) received B and C classification, while 26 received N – A classification. Out of the 65 patients who had the lymphocytes count T CD4+ in the beginning, 49 had some degree of immunodeficiency (immunosupression category 2 or 3). Only 5 newborn babies who were given the protocol PACTG 076 were infected. Only 35 children (26.9% of the sample) did not follow the vaccine calendar at the IFF. One hundred and fifteen patients (88.4%) were given antiretoviral therapy for at least 12 weeks, 13 died before treatment started and 2 still remain with no
formal indication to start ARV. Seventy-three (56.2%) started treatment using combined therapy, and 42 (32.3) of them started with monotherapy.
Forty patients were given only one regime of antiretroviral therapy, 23 were given 2 regimens, 15 were given 3 regimens, 13 were given 4 regimens,8 were given 5 regimens, 9 were given 6 and 7 were given 7 regimens. Out of these 40 children who were given only 1 regimens of antiretroviral therapy, 28 started combined (double or triple) therapy. With increasing number of antiretroviral therapy the use of combined was diminished. Regarding the PCP prophylaxis, of the 130 children, 119 (91.5%) utilized it for a period equal or longer than one month, 8 died before it utilization and 3 were given for a period shorter than 4 weeks. Fourteen children (10.8%) were given isoniazida to prevent tuberculosis; 10 children (7.7%) were given claritromicina to MAC prophylaxis; 6 patients (4.6%) were given cetoconazol or fluconazol for recurrent oropharyngeal candidiasis; only 3 patients (2.3%) were given VZIG up to 96 hours following exposure to varicela or herpes zoster virus and 2 individuals (1.5%) were given ganciclovir as secondary CMV prophylaxis.
The most frequent clinical manifestation was bacterial pneumonia in 108
patients (83.1%). Following pneumonia, the A category clinical manifestation was more frequent: limphadenopaty in 103 (79.1%), hepatomegaly in 77 (59.2%) and splenomegaly in 64 (49.2%). Recurrent or persistent upper respiratory tract infection was responsible for 47.7% of the sample with 62 patients, and its main represented was otitis media.
Children who started ARV treatment with double or triple therapy showed lesser frequency in acquiring aids-related diseases. Most children, 89 (71.2%) had between one and five hospitalizations. The average number of hospitalizations was six. For 60 patients (46.2%) the main cause of
hospitalization was pneumonia. One hundred and five out of 130 children developed aids between the ages 0.6 – 176.6 months old; the average age was 41 months old, the median was 31.5 and standard deviation was 37.17. After the HIV diagnosis the average time for developing aids was 10.18 months, with a variation between 0 – 72.3 months, median 3.33 months and standard deviation 16.02 months. Of the 42 patients who started antiretroviral treatment with monotherapy, 39 (92.9%) developed aids. Of the 73 who started combined (double or triple) therapy, 54 patients (75%) developed aids. One group of 29 children (27.6%) developed aids before their first birthday, mostly with invasive bacteria-caused infections. In another group, 56 children (53.4%) developed aids between the ages of 23 – 72 months, and a third group with 20 children (19%) kept free of any aids symptoms till the age of 73 months. Of the 105 patients who developed aids, the estimate survival after diagnosis by the Kaplan-Meier curve were: the first 42 patients who started ARV monotherapy treatment was 83.4% in the first year, 68.1% in the second year, and 54.1% in the fourth year, 32.3% in the seventh year and 12.9% in the ninth year. Of the 73 patients who started combined therapy, life expectancy in the first year was 93.8%, 91.1% in the fourth year, 84.1% in the sixth year and in the fourteenth year the estimate is around 42%. Of the 15 patients who did not start the ARV treatment, it is expected that 50% will be alive after the first year after aids diagnosis, 41.6% in the second year and 16.6% in the third year. The average age of death for the 43 children was 56.21 months, with a variation between 2.87 – 239.53 months with a standard deviation 53.43 months. Of the 42 patients who started ARV monotherapy treatment 24 died (57.1%) while of the 73 patients who started combined therapy treatment, only 6 (8.2%) died. There was a statistically significant reduction in the mortality rate (p=0.0001) among patients who started anti-retroviral treatment with combined therapy. The main cause of death was pulmonary sepsis.
It was noted the increase of cell percentage T CD4+, and the decrease of viral count at the end of the children follow up. In the present study we have demonstrated that the patients who started antiretroviral with HAART, showed a tendency to a lower manifestation of oportunistics diseases and aids-related diseases, and a lower mortality rate. The PCP prophylaxis combined with this therapeutic showed great impact in aids
morbidity specially, among children younger than two years old. We also
observed a higher life expectancy after aids diagnosis. These facts prove the increase in quality of life among children HIV-infected after the utilization of combined therapy specially, when it includes protease inhibitors. | |
