Sistema de notificação de incidentes e gestão da segurança do paciente na atenção primária: descrição, análise e recomendações de melhoria da experiência de um centro de saúde escola

Abstract

Objetivo: Contribuir para a melhoria do Sistema de Notificação de Incidentes do Centro de Saúde Escola Germano Sinval Faria (CSEGSF) visando sua utilização na gestão de segurança do paciente e qualidade do cuidado de saúde ambulatorial prestado. Métodos: Estudo de caso, retrospectivo, com base em análise documental e dados secundários oriundos do sistema de notificação de incidentes utilizado no CSEGSF, realizado em duas etapas. Na primeira etapa, a descrição do sistema de notificação de incidentes contemplou os passos iniciais da implementação e utilização, documentação, fluxo decisório e de informações, planilha e formulários de entrada dos dados. Na segunda etapa, os registros das notificações e do tratamento dos incidentes ocorridos entre os anos de 2011 e 2020 foram analisados segundo as categorias profissionais dos responsáveis pela notificação; classificação dos grupos de risco em acordo com as Metas Internacionais de Segurança do Paciente (MISP); local de origem; classificação dos incidentes por tipo; grau do dano; análise da causa raiz; e completitude de informações. Resultados: A descrição do sistema de notificação de incidentes contemplou duas linhas temporais relacionadas à evolução da estrutura documental e às adequações dos processos de trabalho ocorridos no período. Os registros das notificações e tratamentos dos incidentes realizados entre os anos de 2011 e 2020 contabilizaram 234 incidentes/eventos adversos. Os farmacêuticos foram os profissionais que mais notificaram (29,9%), seguidos pelos enfermeiros (13,3%) e médicos (9,8%). Os incidentes envolvendo medicamentos foram os mais frequentes (35,0%), seguidos pela categoria “outros” (26,8%), sendo estes, majoritariamente, erros administrativos e identificação do paciente (24,0%). Nas áreas de cuidado ocorreram a maior frequência de incidentes (58,5%), seguida pela farmácia (14,1%) e laboratório (12,4%). Eventos adversos (37,2%) foram a maioria dos incidentes notificados; seguidos pelos near miss (31,6%) e incidente sem dano (22,2%). A completitude do preenchimento das variáveis do formulário foi maior no campo denominado “descrição do evento” (100,0%), seguido pela “data da ocorrência do incidente” (98,1%) e “tipo de incidente” (93,2%). A completitude global de todas as variáveis do formulário variou entre 19,2% e 88,5%. Conclusão: O presente estudo identificou elementos e lacunas que podem orientar o aprimoramento do sistema de notificação em uso. A disseminação desses resultados junto aos gestores e profissionais do CSEGSF podem contribuir para a melhoria do sistema de notificação, redução do risco de incidentes associados à prestação de cuidado de saúde e fortalecimento da cultura de segurança do paciente; e assim, consequentemente, apoiar ações de garantia da qualidade dos serviços prestados.