Preferências dos pacientes entre angioplastia e cirurgia de revascularização miocárdica: um experimento de escolha discreta

Abstract

A angioplastia coronariana e a cirurgia de revascularização miocárdica representam as atuais formas de manejo para a revascularização miocárdica. Muitos ensaios clínicos compararam estes tratamentos em diferentes condições clínicas e apresentaram recomendações acerca da melhor opção terapêutica com base na redução de desfechos desfavoráveis, principalmente morte, infarto, acidente vascular cerebral e necessidade de repetição do procedimento. Tais estudos exercem papel fundamental guiando a prática médica e o desenvolvimento de diretrizes. Comumente, os desfechos são analisados de maneira combinada (desfecho composto) em uma categoria chamada MACE (sigla em inglês para major adverse cardiovascular events). Porém, a escolha de quais desfechos incluir na análise ou qual a importância relativa (peso) de cada um deles são fatores que permanecem indefinidos. A omissão de desfechos importantes ou conclusões baseadas em desfechos compostos (que admitem pesos iguais para desfechos fatais e não fatais) podem gerar recomendações que não representam a perspectiva dos pacientes. O objetivo desta tese é identificar quais desfechos são importantes na escolha entre angioplastia e cirurgia aberta, ranqueá-los e determinar o seu peso relativo considerando a perspectiva dos pacientes. Após revisão sistemática da literatura e entrevistas realizadas no Instituto Nacional de Cardiologia, foram identificados 14 atributos. Estes atributos foram ranqueados e receberam pontos de acordo com sua relevância, onde se observaram diferenças significativas tanto na ordem quanto nos valores quando comparadas as respostas dos médicos e pacientes. Os quatro atributos selecionados para avaliação do peso relativo através de experimentos de escolha discreta foram: morte perioperatória, morte em cinco anos, infarto em cinco anos e necessidade de repetir o procedimento em cinco anos. A cirurgia aberta foi a escolha da maioria (73%) dos pacientes, julgada como um procedimento mais definitivo. Notadamente, como implicação prática dos achados desta tese, ao considerar a importância relativa dos atributos em combinação com dados nacionais, foi possível estimar que uma parcela significativa dos pacientes passasse a escolher a angioplastia, caso o risco de reintervenção fosse reduzido dos valores atuais, em torno de 25%, para uma taxa inferior a 18%. Esta redução de risco é passível de ser alcançada caso sejam disponibilizados no SUS os stents farmacológicos de segunda geração.