Glomeruloesclerose segmentar e focal pós-transplante renal: diagnóstico e fatores prognósticos

Abstract

Introdução: A despeito dos avanços nas terapias dialíticas, o transplante renal mostrase como a melhor terapia para o tratamento da doença renal crônica em estágio final. Contudo, a sobrevida do enxerto depende de fatores variados: idade do enxerto, tempo de isquemia fria, ocorrência de rejeições, adesão ao tratamento, regime imunossupressor, compatibilidade, tipo de doador, doença de base do receptor, entre outros. Dentre as doenças glomerulares que comumente progridem para a doença renal crônica terminal, a glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF) ocupa posição de destaque por sua prevalência e por sua alta recorrência após transplante renal. Após o transplante, a doença pode recorrer em 15-52% dos casos e, se não tratada, leva à perda precoce do enxerto em mais de 50% dos casos. Objetivo: realizar análise descritiva de uma coorte de pacientes com GESF póstransplante renal quanto às características demográficas do receptor e do doador, evolução clínica, resposta a tratamento e progressão da doença glomerular para “perda do enxerto”. Material e Método: trata-se de um estudo de coorte retrospectiva, incluindo pacientes adolescentes e adultos, submetidos a transplante renal com doadores vivos e falecidos entre janeiro de 1999 e setembro de 2014, no Setor de Transplantes (Disciplina de Nefrologia) da Universidade Federal de São Paulo/Hospital do Rim, São Paulo (SP), Brasil. Resultados: no período correspondente ao estudo foram identificados 88 pacientes com diagnóstico de GESF pós-transplante. A média de idade dos pacientes nesta amostra foi de 29,1 ± 13,3 anos no momento do transplante, com predomínio de pacientes do sexo masculino e de raça branca. Transplantes com doadores falecidos predominaram (60,9%). Dentre estes, 25,6% foram realizados com doador de critério expandido. A função tardia do enxerto ocorreu em 47,6% dos receptores. O tempo médio de aparecimento de proteinúria superior a 0,5g/g foi de 20,51 ± 20,88 dias. A indicação de biópsia do enxerto renal devida à suspeita de GESF ocorreu com mediana de 79 dias, no entanto características histológicas da GESF foram verificadas, na maioria das vezes, em biópsias subsequentes, sendo o tempo médio de aparecimento das alterações histológicas de 164,56 ± 375,89 dias. Apenas 21,5% dos pacientes tiveram características histológicas da GESF na primeira biópsia do enxerto realizada. A grande maioria dos pacientes (90,80%) foi submetida a pulsoterapia com metilprednisolona associada à plasmaférese (70,10%). Tomando-se um período de 60 meses após o transplante renal, 44,16% dos pacientes tiveram remissão parcial, 25,97% remissão completa e 29,87% não apresentaram remissão. Contudo, 50,60% dos pacientes evoluíram com a perda do enxerto, sendo 77,27% secundária a GESF. Após 12 meses de transplante, a creatinina sérica foi, em média, de 1,94 ± 1,02 mg/dL. A principal complicação do tratamento foi infecção/sepse (67,5%). Oito pacientes (9,4%) faleceram no período de 60 meses, sendo cinco (62,5%) óbitos atribuídos a infecção. Conclusão: a GESF após transplante renal é uma doença de alta recorrência, comumente precoce, porém as alterações histológicas na microscopia óptica não são simultâneas ao aparecimento da proteinúria. O índice de infecção durante o seguimento foi elevado e relacionou-se com a mortalidade. Foi elevada a taxa de perda do enxerto atribuída à GESF pós-transplante ao longo de todo o seguimento e correspondeu à metade dos indivíduos acometidos. A terapia com plasmaférese constituiu-se em medida eficaz para tratamento da GESF pós-transplante e foi capaz de contribuir para resposta parcial ou total em mais de 70% dos pacientes.

Background: In spite of advances in dialysis therapies, renal transplantation is the best therapy for the treatment of end stage renal disease (ESRD). However, graft survival depends on varied factors: graft age, cold ischemia time, occurrence of rejections, adherence to treatment, immunosuppressive drugs, compatibility, donor type, recipient disease, others. Among glomerular diseases that progress to ESRD, focal segmental glomerulosclerosis (FSGS) occupies a prominent position due to its prevalence and its high recurrence after renal transplantation. After transplantation, the disease can recur in 15-52% of cases and, if left untreated, leads to early graft loss in more than 50% of cases. Objective: To perform a descriptive analysis of a cohort of patients with post-transplant FSGS in terms of recipient and donor demographic characteristics, clinical course, response to treatment and progression of glomerular disease to "graft loss". Material and Methods: This is a retrospective cohort study, including adolescent and adult patients, submitted to renal transplantation with live and deceased donors between January 1999 and September 2014 in the Transplant Section (Division of Nephrology) of the Federal University of São Paulo/Hospital do Rim, São Paulo (SP), Brazil. Results: 88 patients with post-transplant FSGS were identified along the period of this study. The mean age of the patients in this sample was 29.1 ± 13.3 years at the time of transplantation, with predominance of male and white patients. Transplants with deceased donors predominated (60.9%). Of these, 25.6% were performed with an expanded criterion donor. Delay graft function occurred in 47.6% of recipients. The mean time to onset of proteinuria greater than 0.5 g / g was 20.51 ± 20.88 days. The indication of biopsy of the renal graft due to the suspicion of FSGS occurred with a median of 79 days, and histological characteristics of the FSGS were verified, in most cases, only in the subsequent biopsies, with a mean time of appearance of the histological changes of 164.56 ± 375.89 days. Only 21.5% of the patients had histological characteristics of FSGS in the first graft biopsy. The vast majority of patients (90.80%) underwent pulse therapy with methylprednisolone associated with plasmapheresis (70.10%). Taking a period of 60 months after kidney transplantation, 44.16% of the patients had partial remission, 25.97% complete remission and 29.87% had no remission. However, 50.60% of the patients evolved with graft loss (77.27% secondary to FSGS). After 12 months of transplantation, mean serum creatinine was 1.94 ± 1.02 mg/dL. The main complication of the treatment was infection/sepsis (67.5%). Eight patients (9.4%) died in the 60-month period, five (62.5%) deaths were attributed to infection. Conclusion: FSGS after renal transplantation presented a high rate of recurrence, usually early in the course of the disease. The histological changes in light microscopy were not simultaneous to the appearance of proteinuria. The infection rate during follow-up was high and related to mortality. The graft loss rate attributed to the post-transplant FSGS was elevated throughout the follow-up and corresponded to half of the individuals affected. Plasmapheresis therapy was an effective measure for the treatment of post-transplant FSGS and was able to contribute to partial or total response in more than 70% of the patients.