Estudo prospectivo de ultrassonografia em pacientes com artrite idiopática juvenil em remissão clínica: a sinovite subclínica pode predizer reativação da doença?

Abstract

Introduction: Joint ultrasound (US) studies of patients with juvenile idiopathic arthritis (JIA) in clinical remission demonstrate the presence of subclinical synovitis and positive Power Doppler (PD) signal. The significance of these findings is not yet well understood. Objectives: To assess whether the changes detected by US in a group of patients with JIA in clinical remission can predict disease flare and to evaluate possible factors associated with flare and joint damage over 30 months of follow-up. Methods: Clinical/laboratory assessment: physical examination in 34 joints, functional capacity and inflammatory markers. Sonographic evaluation: synovitis, PD signal and erosion in 34 joints (60 recesses). Subclinical synovitis was defined when there was synovitis and/or positive PD signal in US joints of patients in clinical remission. Flare was defined as any joint presenting arthritis on physical examination requiring therapy modification. Results: Total of 35 patients, 28 (80%) girls, 14 (40%) of the persistent oligoarticular subtype, 12 (34.3%) extended oligoarticular, 9 (25.7%) polyarticular and 26 (74.3%) in remission on medication. At baseline, the mean age of patients was 11.6 ± 3.8 years, the age of JIA onset was 4.4 ± 3.2 years, the disease duration was 7.1 ± 3 5 years, and time of disease remission was 1.9 ± 2.2 years. Of the 35 patients evaluated, 20 (57.1%) flared. There were no clinical or ultrasound differences among patients with and without flare. Regarding the assessment of joint after 6 and 12 months of sonographic evaluation, 70 / 3,162 (2.2%) and 80 / 2,108 (3.8%) of the joints flared, respectively. Joints with subclinical synovitis and positive PD signal flared more after 6 and 12 months. Joint damage (erosion) was evaluated in 2,108 joints and 25 (1.2%) showed erosion over time. Joints with subclinical synovitis showed more erosion. The risk of flare was five times higher in patients with positive PD signal and 14 times higher in patients in remission on medication. Conclusion: The presence of PD signal and remission on medication determined increased risk of JIA flare. Joints with subclinical synovitis and positive signal PD flared more over 12 months and joints with subclinical synovitis presented more erosion over time. Patients in remission on medication and positive PD signal evaluated by US should postpone the reduction or suspension of medication due to the risk of flare. The joints with subclinical synovitis or positive PD signal should be monitored more closely due to the risk of flare and long-term joint damage.

Introdução: Estudos de ultrassonografia (US) articular de pacientes com artrite idiopática juvenil (AIJ) em remissão clínica demonstram a presença de sinovite subclínica e sinal Power Doppler (PD). O significado desses achados ainda não está bem compreendido. Objetivos: Avaliar se as alterações detectadas por US em um grupo de pacientes com AIJ em remissão clínica pode predizer reativação da doença e avaliar possíveis fatores associados à reativação e dano articular ao longo de 30 meses de seguimento. Métodos: Avaliação clínica/laboratorial: exame físico em 34 articulações, capacidade funcional e provas inflamatórias. Avaliação ultrassonográfica: sinovite, sinal PD e erosão em 34 articulações (60 recessos). Sinovite subclínica foi definida quando houve sinovite e/ou sinal PD presente na US de articulações de pacientes em remissão clínica. Reativação foi caracterizada quando qualquer articulação do paciente apresentou artrite ao exame físico, com necessidade de mudança terapêutica. Resultados: Foram avaliados 35 pacientes, 28 (80%) meninas, 14 (40%) do subtipo oligoarticular persistente, 12 (34,3%) oligoarticular estendido, 9 (25,7%) poliarticular e 26 (74,3%) em remissão com medicação. No início do estudo, a média de idade dos pacientes foi de 11,6± 3,8 anos, a idade de início da AIJ foi de 4,4±3,2 anos, o tempo de evolução foi de 7,1±3,5 anos e o tempo de remissão foi de 1,9±2,2 anos. Dos 35 pacientes avaliados, 20 (57,1%) reativaram. Não houve diferença clínicas e ultrassonográficas entre os pacientes que reativaram e não reativaram. Em relação à avaliação articular, após 6 e 12 meses da avaliação ultrassonográfica, 70/3.162 (2,2%) e 80/2.108 (3,8%) das articulações reativaram, respectivamente. Articulações com sinovite subclínica e sinal PD presente reativaram mais após 6 e 12 meses. Dano articular (erosão) foi avaliado em 2.108 articulações e 25 (1,2%) apresentaram erosão na evolução. Articulações com sinovite subclínica apresentaram mais erosão. O risco de reativação foi cinco vezes maior em pacientes com sinal PD presente e 14 vezes maior em pacientes em remissão com medicação. Conclusão: A presença de sinal PD e a remissão com medicação determinaram maior risco de reativação da AIJ. Articulações com sinovite subclínica e sinal PD presente reativaram mais ao longo de 12 meses e articulações com sinovite subclínica apresentaram mais erosão na evolução. Pacientes em remissão com medicação e sinal PD presente à avaliação por US devem ter a suspensão da medicação adiada, devido ao risco de reativação da AIJ. As articulações com sinovite subclínica ou sinal PD presente devem ser monitorizadas com maior frequência, devido aos riscos de reativação e dano articular a longo prazo.