Fatores de risco associados ao desfecho renal e mortalidade em 1528 pacientes com lúpus eritematoso sistêmico de início na infância: um estudo multicêntrico brasileiro

Abstract

Introduction: Juvenile Systemic Lupus Erythematosus (jSLE) is a chronic multisystem autoimmune disease characterized by changes in the immune system and involvement of multiple organs and systems. Objective: To evaluate the risk factors associated with chronic kidney disease (CKD) and mortality in a large sample of patients with jSLE and analyze their associations with clinical and laboratory characteristics, disease activity and damage, treatment and prognosis, in addition to analyzing the most frequent causes of death and survival. Methodology: Through a retrospective national cohort, medical records of 1528 patients diagnosed with jSLE according to the 1997 American College of Rheumatology (ACR) criteria in 27 Brazilian tertiary pediatric rheumatology centers were analyzed. In this study, data from medical records were analyzed according to a standardized protocol during diagnosis, follow-up, last visit and, eventually, death. Results: Of the analyzed jSLE patients, 59/1528 (3.9%) developed CKD and 63/1528 (4.1%) died. The median age at death was 11.9 (9.4-13.1) years and the median period between the diagnosis of jSLE and death was 3.2 (0.5-5.3) years. Characteristics associated with CKD were urinary sediment changes, neuropsychiatric involvement (NP-SLE), higher SLEDAI-2K and SLICC/ACR-DI scores, as well as the use of intravenous methylprednisolone, oral cyclosporine, cyclophosphamide, and rituximab. Regarding mortality, we found as associated factors: constitutional manifestations, cutaneous vasculitis, pericarditis, acute kidney injury, CKD, proliferative lupus nephritis, neuropsychiatric involvement (NP-SLE), in addition to higher values ​​of SLEDAI-2K and SLICC/ACR- DI, thrombocytopenia and use of cyclosporine, plasmapheresis and immunoglobulin. In the regression models, arterial hypertension (HR=15.42, 95%CI=6.12-38.83, p≤0.0001) and proliferative lupus nephritis (HR=2.83, 95%CI=1.70-4.72, p≤0.0001) were risk factors. significant for CKD, while NP-SLE (HR=2.56, 95%CI=1.48-4.42) and CKD (HR=4.33, 95%CI=2.33-4.72) were risk factors for death. Overall survival at 1, 5, and 10 years was 98.5%, 97%, and 95.4%, respectively. Regarding causes of death, sepsis was the most frequent cause of death (42.8%), followed by opportunistic infections (9.5%) and alveolar hemorrhage in 9.5% of cases. Autopsy was performed in 12/63 (19%) deceased patients. Conclusions: Arterial hypertension and proliferative nephritis are risk factors associated with chronic kidney disease, and neuropsychiatric lupus and CKD are factors associated with death. Lupus nephritis and neuropsychiatric manifestations remain a major concern in the management of patients with jSLE. The overall survival found was high and the mortality rates, consequently, were low. This was the first study that evaluated a large sample of patients with jSLE and provided evidence for the factors associated with these outcomes.

Introdução: O Lúpus Eritematoso Sistêmico juvenil (LESj) é uma doença autoimune multissistêmica crônica caracterizada por alterações do sistema imunológico e envolvimento de múltiplos órgãos e sistemas. Objetivo: Avaliar os fatores de risco associados à doença renal crônica (DRC) e à mortalidade em uma grande amostra de pacientes com LESj e analisar suas associações com características clínico-laboratoriais, atividade e dano de doença, tratamento e prognóstico, além de analisar as causas mais frequentes de óbito e sobrevivência. Metodologia: Através de uma coorte nacional retrospectiva, foram analisados prontuários de 1528 pacientes com diagnóstico de LESj de acordo com os critérios do American College of Rheumatology (ACR) de 1997 em 27 centros terciários de reumatologia pediátrica brasileiros. Neste estudo, dados de prontuários foram analisados de acordo com um protocolo padronizado durante o diagnóstico, acompanhamento, última visita e, eventualmente óbito. Resultados: Dos pacientes com LESj analisados, 59/1528 (3,9%) desenvolveram DRC e 63/1528 (4,1%) evoluíram para óbito. A mediana de idade ao óbito foi de 11,9 (9,4-13,1) anos e a mediana do período entre o diagnóstico de LESj e o óbito foi de 3,2 (0,5-5,3) anos. As características associadas à DRC foram alterações de sedimento urinário, envolvimento neuropsiquiátrico (LES-NP), escores mais elevados de SLEDAI-2K e SLICC/ACR-DI, bem como o uso de metilprednisolona intravenosa, ciclosporina oral, ciclofosfamida e rituximabe. Já em relação à mortalidade, encontramos como fatores associados: manifestações constitucionais, vasculite cutânea, pericardite, lesão renal aguda, DRC, nefrite lúpica proliferativa, envolvimento neuropsiquiátrico (LES-NP), além de maiores valores de SLEDAI-2K e SLICC/ACR-DI, trombocitopenia e uso de ciclosporina, plasmaférese e imunoglobulina. Nos modelos de regressão, a hipertensão arterial (HR=15.42, 95%CI=6.12-38.83, p≤0.0001) e nefrite lúpica proliferativa (HR=2.83, 95%CI=1.70-4.72, p≤0.0001) foram fatores de risco significantes para DRC, enquanto LES-NP (HR=2.56, 95%CI=1.48-4.42) e DRC (HR=4.33, 95%CI=2.33-4.72) foram fatores de risco para o óbito. A sobrevida geral em 1, 5 e 10 anos foi de 98,5%, 97% e 95,4%, respectivamente. Em relação às causas de óbito, a sepse foi a causa mais frequente de morte (42,8%), seguida por infecções oportunistas (9,5%) e hemorragia alveolar em 9,5% dos casos. A autópsia foi realizada em 12/63 (19%) pacientes falecidos. Conclusões: A hipertensão arterial e a nefrite proliferativa são fatores de risco associados à doença renal crônica, e o lúpus neuropsiquiátrico e a DRC são os fatores associados ao óbito. A nefrite lúpica e as manifestações neuropsiquiátricas continuam sendo uma grande preocupação no manejo do paciente com LESj. A sobrevida geral encontrada foi alta e as taxas de mortalidade, por consequência, foram baixas. Este foi o primeiro estudo que avaliou uma grande amostra de pacientes com LESj e forneceu evidências para os fatores associados a esses desfechos.