Estudos neurofisiológicos e de imagem na cirrose hepática

Abstract

Alterações de nível de consciência podem estar presentes nas hepatopatias, desde sintomas mínimos até quadros de encefalopatia hepática propriamente dita. Sabe-se da relevância e dificuldade para o diagnóstico precoce desse comprometimento. Eletroencefalograma é avaliação neurofisiológica mais utilizada nos casos de encefalopatia hepática, porém não se espera alterações em pacientes sem manifestações clínicas evidentes. Reflexo trigêminofacial ou blink reflex é outro método neurofisiológico, quantitativo e acessível, que pode avaliar neurônios do tronco encefálico e suas vias. Foram evidenciadas alterações nesse exame em disfunções do sistema nervoso central secundárias a outras etiologias metabólicas, porém não encontrados estudos nas encefalopatias hepáticas. Exames de imagem como ressonância magnética estrutural quantitativa e funcional estão sendo estudados nesses pacientes, podendo estar alterados mesmo nos quadros de encefalopatia hepática mínima, porém são menos disponíveis. Objetivos: Estudar e buscar correlacionar achados do reflexo trigêminofacial com ressonância magnética estrutural quantitativa e funcional em pacientes com cirrose hepática sem encefalopatia clinicamente expressa. Métodos: Avaliados pacientes com cirrose hepática sem diagnóstico clínico de encefalopatia atual, provenientes dos Ambulatórios de Hepatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu. Submetidos inicialmente a exames de eletroneurografia e blink reflex. Em segundo momento, repetido reflexo trigêminofacial, além de realizados exames de ressonâncias magnéticas estrutural quantitativa (morfometria baseada em voxel – VBM) e funcional (análise das redes neurais de repouso) e eletroencefalograma no mesmo dia. Feitas comparações entre pacientes e controles quanto aos parâmetros de neuroimagem e, após, pesquisadas correlações entre os resultados do blink reflex e da neuroimagem no grupo de pacientes. Análise estatística feita por meio de modelo linear geral, com p < 0.05 corrigido para múltiplas comparações. Resultados: Foram estudados 21 pacientes, tendo a maioria cirrose hepática por infecção pelo vírus da hepatite C e classificação Child Pugh A. Grupo controle de 21 pacientes também. Eletroneurografia não evidenciou alterações que pudessem enviesar a interpretação do blink reflex. Latências dos reflexos trigêminofaciais estavam alteradas em 28% dos exames dos pacientes, sobretudo quanto as respostas R2. Verificada redução do volume encefálico em diversas regiões de substância cinzenta e branca nos pacientes, além de alterações nas redes neurais de repouso (sobretudo redução da conectividade cerebral quando avaliadas redes de modo padrão e de saliência). Houve ainda correlação inversa entre resultados do blink reflex e ressonância magnética, sendo que quanto maiores as latências, menor a quantidade de tecido cerebral e funcionamento das redes neurais no grupo de pacientes. Eletroencefalograma realizado no mesmo dia não mostrou alterações. A variabilidade dos valores de blink reflex entre os dois momentos do exame foi considerada baixa. Metade dos pacientes com reflexos trigêminofaciais alterados já haviam apresentado encefalopatia hepática previamente e um outro teve diagnóstico clínico 3 meses após. Conclusão: Reflexo trigêminofacial poderia ser considerado método complementar no estudo de pacientes com cirrose hepática, mesmo sem sinais clínicos evidentes de encefalopatia hepática.

Changes in level of consciousness may be present in liver diseases, from minimal symptoms to overt hepatic encephalopathy. The relevance and difficulty for early diagnosis of this impairment is known. Electroencephalogram is the most used neurophysiological evaluation in cases of hepatic encephalopathy, however, changes are not expected in patients without evident clinical manifestations. Trigeminal facial reflex or blink reflex is another neurophysiological, quantitative and accessible method that can assess brainstem neurons and their pathways. Alterations in this exam were evidenced in central nervous system dysfunctions secondary to other metabolic etiologies, however, no studies were found in hepatic encephalopathy. Imaging tests such as quantitative structural and functional magnetic resonance imaging are being studied in these patients and may be altered even in minimal hepatic encephalopathy, but they are less available. Objectives: To study and seek to correlate findings of the blink reflex with quantitative structural and functional magnetic resonance imaging in patients with hepatic cirrhosis without clinically expressed encephalopathy. Methods: Patients with hepatic cirrhosis without a clinical diagnosis of current encephalopathy, from the Hepatology Clinics of Botucatu Medical School Clinical Hospital, were evaluated. They were initially submitted to electroneurography and blink reflex exams, and secondly, to repeated trigeminal facial reflex, in addition to structural quantitative (voxel-based morphometry – VBM) and functional magnetic resonance imaging (resting neural network analysis) and electroencephalogram on the same day. Comparisons were made between patients and controls regarding neuroimaging parameters and afterwards correlations were investigated between the results of the blink reflex and neuroimaging in the group of patients. Statistical analysis was performed using a general linear model, with p < 0.05 corrected for multiple comparisons. Results: Twenty-one patients were studied, the majority having hepatic cirrhosis due to hepatitis C virus infection and Child Pugh A classification. A control group of 21 patients was studied as well. Electroneurography did not show alterations that could bias the interpretation of the blink reflex. Trigeminal facial reflex latencies were altered in 28% of the patients' exams, especially regarding the R2 responses. A reduction in brain volume was found in different regions of gray and white matter in patients, in addition to alterations in resting neural networks (especially a reduction in brain connectivity when evaluating default mode and salience networks). There was also an inverse correlation between the results of the blink reflex and neuroimaging, so the higher the latencies, the smaller the amount of brain tissue and functioning of neural networks in the group of patients. Electroencephalogram performed on the same day showed no changes. The variability of the blink reflex values between the two moments of the exam was considered low. Half of the patients with altered trigeminal facial reflexes had previously presented hepatic encephalopathy and another had a clinical diagnosis 3 months later. Conclusion: Trigeminal facial reflex could be considered a complementary method in the study of patients with liver cirrhosis, even without evident clinical signs of hepatic encephalopathy.