Evidências preliminares de validade de um instrumento para avaliação de funções executivas em adultos

Abstract

O Acidente Vascular Encefálico (AVE) caracteriza-se por um mal súbito que acomete milhões de pessoas a cada ano. Entre as principais causas de prejuízo funcional pós AVE encontram-se os déficits nas funções executivas (FE), caracterizadas por um conjunto de processos cognitivos distintos que funcionam de modo paralelo e hierárquico, resultando em habilidades responsáveis pela capacidade do sujeito de direcionar seus comportamentos a metas. São diversos os instrumentos utilizados para avaliação de FE em avaliações neuropsicológicas, dentre eles as escalas de auto e heterorrelato, úteis por agregar validade ecológica nos achados de investigação clínica, bem como contribuir para a identificação de quadros de anosognosia, comumente encontrados pós lesão encefálica. Há Porém, há uma lacuna na literatura de instrumentos para este fim e que avaliem FE a partir de modelos teóricos atuais. O modelo teórico de três domínios para a compreensão das FE estipulado por Diamond (2013) tem sido amplamente adotado por clínicos e pesquisadores da área da neuropsicologia e afins. Assim, o objetivo desta pesquisa foi buscar evidências de validade de um instrumento de auto e heterorrelato de avaliação de funções executivas em adultos com AVE, desenvolvido a partir do modelo de Diamond. A pesquisa foi dividida em três etapas, em que a primeira foi o desenvolvimento da escala com a versão de auto e heterorrelato, submetida à validade de conteúdo entre juízes especialistas em dois momentos de avaliação. Em relação à validade de conteúdo, a primeira versão da escala contava com 67 itens e, após a análise de juízes, resultou em valores de Kappa considerados regulares. Os itens foram reformulados de acordo com os valores do Indice de Validade de Conteúdo (IVC) e com as sugestões qualitativas e a escala foi novamente para análise com um total de 46 itens. Novamente obteve valores de Kappa de regulares a moderados e sofreu novas reformulações, conforme as sugestões. Após, foi para análise semântica com representantes da população-alvo, e sua versão final ficou em 32 itens, seguindo para a coleta de dados. Posteriormente, a escala foi aplicada na modalidade on-line em representantes da população geral, juntamente com a Dysexecutive Questionnaire (DEX) para fins de correlação, pela plataforma de pesquisa on-line Survey Monkey. Concomitante a isso, foram entrevistadas pessoas com AVE na modalidade on-line para preenchimento da escala de autorrelato e encaminhada a versão de heterorrelato a seus respectivos familiares. Foram alcançados 484 participantes na coleta com população-geral que responderam a escala até o final e foram entrevistadas 22 pessoas com AVE e seus familiares. Foi realizado o procedimento de Análise Fatorial Exploratória e Análise Fatorial Confirmatória Multigrupo, que resultaram em três fatores da escala correspondentes aos domínios teóricos, sendo o Fator 1 correspondente à memória operacional (MO), o Fator 2 à controle inibitório (CI) e o Fator 3 à flexibilidade cognitiva (FC). Todos os fatores apresentaram correlações moderadas entre si. A confiabilidade da escala variou entre valores 0.6 a 0.9. Os três fatores da escala foram analisados separadamente com o escore total da DEX com valores de p<0,05. Foram identificadas diferenças significativas no desempenho da escala entre sujeitos com autorrelato de diagnósticos relacionados a transtornos mentais, com prevalência de ansiedade seguida de depressão, nos fatores de MO e CI; mas em FC não houve diferença no desempenho. Não houve diferenças significativas no desempenho entre pessoas sem autorrelato e com autorrelato de doenças neurológica em nenhum dos fatores. Foi comparado o desempenho entre sujeitos com AVE e grupo controle, a partir de representantes da amostra da coleta geral, pareados por idade, sexo e nível de escolaridade; entretanto, não houve diferença significativa entre os grupos. Houve a comparação entre o desempenho das pessoas com AVE na escala de autorrelato e heterorrelato, preenchida pelos familiares, sem diferença significativa entre as versões em nenhum dos fatores avaliados, apesar dos índices baixos de concordância. Os resultados referentes às análises fatoriais corroboraram com o modelo teórico de FE utilizado como referencial, originando três fatores independentes, mas que funcionam de maneira integrada. Apesar de não ter sido o objetivo principal desta pesquisa, os resultados referentes ao desempenho de pessoas com autorrelato de transtornos mentais sugerem novos estudos da escala desenvolvida com esta população. Em relação à versão de heterorrelato, os resultados não indicam a existência de anosognosia entre os participantes. A escala desenvolvida nesta pesquisa apoia o modelo teórico utilizado, somando como evidência na literatura especializada como um instrumento de avaliação de FE de auto e heterorrelato, a partir de um referencial teórico integrativo, que poderá ser utilizada por clínicos e pesquisadores.

Abstract: Stroke is characterized by a sudden illness that affects millions of people each year. Among the main causes of post-stroke functional impairment are deficits in executive functions (EF), characterized by a set of distinct cognitive processes that work in a parallel and hierarchical manner, resulting in skills responsible for the subject's ability to direct their behavior to goals. Several instruments are used to assess EF in neuropsychological assessments, including the self- and hetero-report scales, which are useful for adding ecological validity to clinical investigation findings, as well as contributing to the identification of anosognosia, commonly found after brain injury. There is, however, a gap in the literature on instruments for this purpose that assess EF based on current theoretical models. The three-domain theoretical model for understanding EF stipulated by Diamond (2013) has been widely adopted by clinicians and researchers in the field of neuropsychology and the like. Thus, the aim of this research was to seek evidence of the validity of a self- and hetero-report instrument for the assessment of executive functions in adults with stroke, developed based on the Diamond model. The research was divided into three stages, the first of which was the development of the scale with the self-report and hetero-report version, submitted to content validity among expert judges at two evaluation moments. Regarding content validity, the first version of the scale had 67 items and, after analysis by judges, resulted in Kappa values considered regular. The items were reformulated according to the Content Validity Index (IVC) values and qualitative suggestions, and the scale was again analyzed with a total of 46 items. Again, it obtained Kappa values from regular to moderate and underwent new reformulations, as per the suggestions. Afterwards, it was used for semantic analysis with representatives of the target population, and its final version consisted of 32 items, followed by data collection. Subsequently, the scale was applied in the online modality to representatives of the general population, together with the Dysexecutive Questionnaire (DEX) for correlation purposes, by the online survey platform Survey Monkey. Concomitantly, people with stroke were interviewed online to complete the self-report scale and forwarded the hetero-report version to their respective family members. A total of 484 participants were collected from the general population who answered the scale by the end and 22 people with stroke and their families were interviewed. Exploratory Factor Analysis and Multigroup Confirmatory Factor Analysis were performed, which resulted in three scale factors corresponding to the theoretical domains, with Factor 1 corresponding to working memory (MO), Factor 2 to inhibitory control (CI) and Factor 3 to cognitive flexibility (CF). All factors showed moderate correlations with each other. The reliability of the scale ranged from values 0.6 to 0.9. The three scale factors were analyzed separately with the total DEX score with values of p <0.05. Significant differences were identified in the performance of the scale between subjects with self-reported diagnoses related to mental disorders, with a prevalence of anxiety followed by depression, in the OM and IC factors; but in FC there was no difference in performance. There were no significant differences in performance between people without self-report and with self-report of neurological disease on any of the factors. The performance between subjects with stroke and the control group was compared, based on representatives of the sample from the general collection, matched by age, sex and level of education; however, there was no significant difference between groups. There was a comparison between the performance of people with stroke in the selfreport and hetero-report scale, filled in by family members, with no significant difference between the versions in any of the factors evaluated, despite the low levels of agreement. The results referring to the factor analysis corroborated the theoretical model of EF used as a reference, giving rise to three independent factors, which work in an integrated manner. Despite not having been the main objective of this research, the results regarding the performance of people with self-report of mental disorders suggest new studies of the scale developed with this population. Regarding the hetero-report version, the results do not indicate the existence of anosognosia among the participants. The scale developed in this research supports the theoretical model used, adding evidence in the specialized literature as an instrument to assess self- and hetero-report EF, based on an integrative theoretical framework, which can be used by clinicians and researchers.