Características clínico-epidemiológicas e dermatoscópicas dos melanomas do couro cabeludo: estudo observacional multicêntrico

Abstract

Objetivos: Analisar os aspectos clínicos e epidemiológicos dos melanomas do couro cabeludo, com ênfase na cobertura capilar, correlacionando-a com fatores prognósticos; descrever as características dermatoscópicas dos melanomas do couro cabeludo e determinar a acurácia diagnóstica da dermatoscopia para diferenciá-los de lesões pigmentadas benignas. Métodos: Melanomas primários do couro cabeludo diagnosticados ao longo de duas décadas em quatro centros de referência na Austrália e Itália foram incluídos retrospectivamente. Com base na documentação fotográfica, as lesões foram classificadas quanto à cobertura capilar e visibilidade por dois investigadores e correlacionadas com alguns fatores prognósticos (espessura de Breslow, índice mitótico e ulceração). Para a análise dermatoscópica, foram incluídos melanomas lentiginosos (lentigo maligno e lentigo maligno melanoma); como grupo controle, lesões pigmentadas benignas (lentigo solar, queratose actínica, queratose seborreica, queratose liquenoide) com confirmação histopatológica. As características dermatoscópicas foram analisadas por um examinador experiente e cego para o diagnóstico histopatológico. Dois examinadores experientes forneceram diagnósticos presuntivos para cada lesão, permitindo o cálculo da sensibilidade, especificidade, curva ROC e concordância inter-observadores. Regressão logística foi utilizada para a construção de um modelo preditivo de malignidade. Resultados: Para a análise clínico-epidemiológica foram incluídos 113 melanomas do couro cabeludo. A maioria destes localizavam-se em áreas de fácil visualização ao exame clínico (49% em couro cabeludo calvo; 15% na linha de implantação capilar). Demais melanomas (36%) foram considerados cobertos por cabelos, revelando mais frequentemente afinamento capilar (63%) do que densa cobertura capilar (37%). Melanomas de couros cabeludos com densa cobertura capilar foram mais frequentemente invasivos (81%) e com maior espessura de Breslow (mediana ± intervalo interquartil) (0,8 ± 1,3mm) do que melanomas de couros cabeludos calvos ou com afinamento capilar (43%; 0 ± 0,6mm), P=0,004. Entretanto, quando considerados apenas os casos invasivos (n=55), a espessura de Breslow e índice mitóticos não revelaram diferenças estatisticamente significativas entre áreas cobertas e áreas de fácil visibilidade. Para a análise dermatoscópica, foram incluídos 56 melanomas lentiginosos e 44 controles. Múltiplas características previamente descritas tanto para melanomas faciais quanto extrafaciais foram frequentemente identificadas em ambos os grupos. A sensibilidade dos examinadores para diagnosticar melanoma do couro cabeludo (IC95%) foi 76,8% (63,6-87,0) e 78,6% (65,6-88,4); especificidade de 54,5% (38,9-69,6) e 56.8% (41,0-71,7); e concordância razoável (coeficiente Kappa 0,248). Na regressão logística multivariada, as variáveis mais fortemente preditoras de malignidade foram: (OR, IC95%) heterogeneidade de cores (15,43, 1,48-160,3); linhas pigmentadas em distribuição reticular (14,96, 1,68-132,9); aumento da densidade da trama vascular (3,45, 1,09-10,92); e círculos acinzentados perifoliculares (2,89, 0,96-8,67). O modelo preditivo atingiu 85,7% (73,8-93,6) em sensibilidade, 61,4% (45,5-75,6) em especificidade e 81,5 (73,0-90,0) de área sob a curva para discriminar lesões benignas e malignas. Um fluxograma foi proposto visando melhorar a performance diagnóstica da dermatoscopia. Conclusão: A maioria dos melanomas do couro cabeludo são detectados em áreas de fácil visualização, que também são mais propensas ao fotodano crônico. Aqueles cobertos por cabelos, apesar de raros, são mais frequentemente invasivos. Padrões dermatoscópicos de melanomas faciais e extrafaciais podem ser identificados no couro cabeludo, com considerável sobreposição com lesões pigmentadas benignas, correlacionando-se com baixa especificidade e concordância inter-observadores à dermatoscopia.

Objectives: To analyze the clinical and epidemiological features of scalp melanomas, with an emphasis on hair coverage, and to correlate it with some prognostic factors; to describe the dermoscopic features of scalp melanomas and to assess the diagnostic accuracy of dermoscopy to discriminate them from benign pigmented flat lesions. Methods: Primary melanomas of the scalp diagnosed over two decades at four referral centers in Australia and Italy were retrospectively included. Hair coverage and visibility of the lesions were assessed on preoperative photographs by two investigators and correlated with some prognostic factors (Breslow thickness, mitotic rate, and ulceration). For the dermoscopic analysis, scalp lentiginous melanomas (lentigo maligna e lentigo maligna melanoma) were included. Histopathology-proven benign pigmented lesions were selected as the control group (solar lentigo, actinic keratosis, seborrheic keratosis, and lichen planus-like keratosis). The dermoscopic features were analyzed by one expert, blinded for the histopathological diagnosis. Two experts provided a presumptive diagnosis for each lesion. Sensitivity, specificity, ROC curve and interobserver agreement were calculated. Logistic regression was applied to build a model to predict malignancy. Results: For the clinico-epidemiological analysis, 113 scalp melanomas were included. Most of them were located on easily visible areas of the scalp – hairless scalp (49%) or hairline (15%). The remaining ones (36%), considered to be hair covered, showed more frequently thinning of hair (63%) than a dense hair coverage (37%). Melanomas of “hairy scalps” were more frequently invasive (81%) and had higher median Breslow (± interquartile range) (0.8 ± 1.3mm) than those arising on bald scalps or areas with thinning of hair (43%; 0 ± 0.6mm), P=0.004. However, when considering only the invasive cases (n=55), Breslow thickness and mitotic rate were not statistically different between concealed and easily visible areas. For the dermoscopic analysis, 56 lentiginous melanomas and 44 controls were included. Multiple features previously described for facial and extrafacial LM were frequently identified in both groups. Expert’s sensitivity to diagnose scalp LM (95%CI) was 76.8% (63.6-87.0) and 78.6% (65.6-88.4), with specificity of 54.5% (38.9-69.6) and 56.8% (41.0-71.7), and fair agreement (Kappa coefficient 0.248). On multivariable logistic regression, the strongest predictors of malignancy were (OR, 95%CI) chaos of color (15.43, 1.48-160.3); pigmented reticular lines (14.96, 1.68-132.9), increased density of vascular network (3.45, 1.09-10.92), and perifollicular grey circles (2.89, 0.96-8.67). The predictive model achieved 85.7% (73.8, 93.6) sensitivity, 61.4% (45.5, 75.6) specificity and 81.5 (73.0-90.0) area under curve to discriminate benign and malignant lesions. A diagnostic flowchart was proposed, which should improve the diagnostic performance of dermoscopy. Conclusion: Most scalp melanomas arose on easily visible areas, which are more prone to chronic photodamage. Hair covered ones, despite rare, are more frequently invasive. Both facial and extrafacial dermoscopic patterns can be identified in scalp LM, with considerable overlap with benign pigmented lesions, leading to low specificity and interobserver agreement on dermoscopy.