Ajustes a la Unidad de Pago por Capitación y compensación de costos por atención en salud: El caso de la Nueva EPS en Colombia

Abstract

Este documento evalúa la pertinencia de aplicar ajustes de riesgo por edad, adicionales a los previstos inicialmente por el sistema de salud colombiano, a Entidades Promotoras de Salud (EPS) individualmente, para grupos específicos. En particular, se estudia el pago de un valor global adicional del 6% sobre las Unidades de Pago por Capitación-UPC a la Nueva EPS a partir del año 2011. La evaluación se realiza a partir de la información administrativa sobre las atenciones en salud realizadas a los afiliados para el periodo 2009-2017. Primero se hace una comparación entre la proporción de costos observados para los grupos de riesgo establecidos y la estructura de costos prevista para esos mismos grupos. En segundo lugar, se construye una razón de suficiencia que compara el porcentaje de ingresos que de acuerdo con los factores de ajuste y el número de afiliados de cada EPS debiera financiar la atención de los grupos intervenidos frente a los costos observados en esos grupos. Finalmente se evalúa el impacto del ajuste adicional autorizado a partir de 2011 sobre el costo por usuario en la EPS que lo recibió.

This document assesses the pertinence of applying risk adjustments by age, in addition to those initially provided by the Colombian health system, to Health Promoting Entities (EPS) individually, for specific groups. In particular, the payment of an additional global value of 6% over the Capitation Payment Units-UPC to the La Nueva EPS from the year 2011 it studied. The evaluation is made from the administrative information on the health care carried out to affiliates for the period 2009-2017. First, a comparison is made between the proportion of costs observed for the established risk groups and the cost structure predicted for those same groups. Second, a sufficiency ratio is constructed that compares the percentage of income that, according to the adjustment factors and the number of affiliates of each EPS, should finance the care of the intervened groups versus the costs observed in those groups. Finally, the impact of the additional adjustment authorized as of 2011 on the cost per user in the EPS that received it is evaluated.