Errores en la atención en salud : estudio piloto para el diseño de procesos más seguros en el Hospital Universitario San Ignacio

Abstract

Existe evidencia en la literatura que la incidencia de efectos adversos en hospitales sería de 3.7%, 27.6% de los cuales serían resultado de un error. 2.6% causaron invalidez permanente, y el 13% fueron mortales, el costo calculado es de aproximadamente 20 a 30 millardos de dólares al año.

Diseñamos un estudio de cuatro fases, iniciando la búsqueda de errores y su prevención sistemática en nuestro departamento, presentamos los resultados finales de la primera fase.

El 37% de las historias revisadas presentó uno o más errores. En total se identificaron 59 errores (promedio de 1.6 errores por Historia). En 65 historias en que no se identificaron errores, el diagnóstico más frecuente fue apendicitis aguda (35%). Los diagnósticos en las historias que presentan error son más variados, y corresponden a patologías de baja frecuencia.

En cuanto a tipo de error, la mayoría correspondían a uno no clasificable: “Error de registro” (37%), seguidos de errores diagnósticos (29%: 17/59), errores terapéuticos (22%: 13/59), y errores preventivos (12%: 7/59).

Existe una relación inversa entre la frecuencia y familiaridad del cuerpo médico con determinadas patologías, y los errores cometidos, existen errores con potencial desencadenante de errores ulteriores.

Existen asociaciones específicas entre tipo de error y el lugar donde ocurre.

Existen asociaciones específicas entre diferentes tipos de error, las cuales no habían sido descritas.