Análisis modal de fallos y efectos (AMFE) en la prestación de dos servicios de la I.P.S Neurotrauma Center, 2017

Abstract

One of the main objectives of the health system for the continuous improvement of quality and the promotion of clinical excellence is patient safety, being firmly united, working to generate change in the way of working in the provision of the service, thus for the realization of this project was focused on a tool to help continuous improvement, highlighting that a main objective to be pursued, this being to apply the modal analysis of failures and effects (AMFE) in the provision of two services of the Institution Neurotrauma Center. In order to design the present project, a period of observation of the operation of the IPS was necessary, in which it was directed with a systematic methodology, following the respective applicability of the FMEA, initially based on identifying the failure modes associated with events and / or incidents. adverse events through follow-up visits, following this the possible effects and causes for each of them were described, it was finalized with actions to improve the failures and some of the recommended activities were applied to visualize a decrease in the Priority Number of Risk (NPR). Within the results, the importance in generating culture of patient safety was evidenced, allowing recognizing the indispensable of identifying risks and their causes to provide improvements and quality; It was also found that the most frequent coincidence was a slight lack in terms of security culture and even little knowledge of the security policy implemented in the IPS. Finally, with the data obtained, improvement actions were implemented, such as the socialization and updating of the patient safety program and necessary instructions for both services, thus contributing to the reduction of the NPR in some of the causes of the failures found.

Uno de los principales objetivos del sistema de salud para la mejora continua de la calidad y el fomento de la excelencia clínica es la seguridad del paciente, estando firmemente unidas, trabajando para generar cambio en la forma de trabajar en la prestación del servicio, así pues para la realización del presente proyecto se focalizo en una herramienta de ayuda a la mejora continua, resaltando que se planteó un objetivo principal a seguir, siendo este aplicar el análisis modal de fallos y efectos (AMFE) en la prestación de dos servicios de la Institución Neurotrauma Center. Para diseñar el presente proyecto fue necesario un periodo de observación del funcionamiento de la IPS, en el que se direcciono con una metodología sistemática, siguiendo con la respectiva aplicabilidad del AMFE, basado inicialmente en identificar los modos de fallo asociados a eventos y/o incidentes adversos por medio de visitas de seguimiento, siguiente a este se describieron los posibles efectos y causas para cada uno de ellos, se finalizó con acciones de mejora de los fallos y se aplicaron algunas de las actividades recomendadas para visualizar disminución en el Numero de Prioridad de Riesgo (NPR). Dentro de los resultados se evidencio la importancia en generar cultura de seguridad del paciente, permitiendo reconocer lo indispensable de identificar riesgos y sus causas para brindar mejoras y calidad; también se comprobó que la casualidad más frecuente fue una leve carencia en cuanto a cultura de seguridad e inclusive poco conocimiento de la política de seguridad implementada en la IPS. Finalmente, con los datos obtenidos, se implementaron acciones de mejora, como lo fueron socialización y actualización del programa de seguridad del paciente e instructivos necesarios para ambos servicios, contribuyendo así con la disminución del NPR en algunas de las causas de los fallos encontrados.