| dc.description | El incremento de la edad del individuo está asociado con cambios en el
organismo que pueden afectar la distribución, el metabolismo y la excreción de
los fármacos, razón por la que los adultos mayores (AMs) constituyen una
población susceptible de padecer eventos adversos relacionados con la ingesta
de medicamentos tales como confusión, caídas, fracturas, constipación y
depresión, entre otros. Se ha reportado que las reacciones adversas ocurren
en un 5% a 35% de los pacientes geriátricos produciendo al menos el 12% de
las admisiones hospitalarias y que están particularmente asociadas al uso de
Ingredientes Farmacéuticos Activos (IFAs) específicos y al incremento del
número de medicamentos administrados. Estos medicamentos cuyo riesgo de
efectos adversos excede las expectativas de beneficios clínicos, son llamados
Medicamentos Potencialmente Inapropiados (PIM, acrónimo de Potentially
Inappropriate Medications).
Desde hace dos décadas la comunidad científica está trabajando para
determinar cuáles son los medicamentos cuyo uso debería evitarse en los AMs
por ser potencialmente inapropiados (PI). Debido a las dificultades para realizar
ensayos clínicos en este grupo poblacional es insuficiente la evidencia de
efectos adversos y dosis óptimas que den soporte a la prescripción médica. La
búsqueda del consenso de un panel de profesionales con respecto a los
medicamentos que podrían ser inapropiados en AMs es un recurso útil para
desarrollar criterios fiables y explícitos cuando se carece de información clínica
precisa.
El método Delphi es una técnica que consiste en una consulta a un
grupo de expertos en forma individual por medio de la iteración sucesiva de
una encuesta. Cada iteración o ronda se retroalimenta de los resultados de la
ronda anterior a fin de poner de manifiesto convergencias de opiniones y
generar eventuales consensos. Esta técnica ha sido ampliamente utilizada en
el ámbito de la salud aunque con muchas variantes y algunas limitaciones, en
especial en relación a la constitución del panel de expertos y al análisis de las
respuestas para la determinación del consenso.
En 1991, en los Estados Unidos de América (EUA), Beers y
colaboradores desarrollaron criterios explícitos de medicamentos inapropiados
para uso en ancianos residentes en asilos. En 1997, estos criterios se
ampliaron para ser aplicados a todos los pacientes mayores de 65 años,
cualquiera sea su lugar de residencia. En Canadá, McLeod y su equipo
desarrollaron criterios de prácticas inapropiadas en la prescripción para
ancianos que fueron publicados en 1997. Los criterios de Beers y de McLeod
no se adaptan a la situación de otros países; la disponibilidad de los fármacos,
los hábitos de prescripción, el nivel socioeconómico y las regulaciones del
sistema de salud son diferentes de aquellas que prevalecen en EUA y Canadá.
Es por ello que se han desarrollando criterios de PIM para uso en las personas
mayores en diversos países alrededor del mundo y aún siguen sumándose
nuevas propuestas adaptadas a las necesidades regionales. Argentina no
cuenta todavía con criterios explícitos de PIM en AMs que contemplen, entre
otras características que le son propias, la disponibilidad de medicamentos en
el mercado local.
La situación expuesta planteó la necesidad de desarrollar una herramienta que
apoye a los profesionales de la salud en la prescripción o dispensación de
medicamentos al paciente anciano. Para ello, en este trabajo de tesis se
propuso: 1) Identificar los medicamentos disponibles en Argentina que podrían
ser inadecuados para su utilización en la población mayor. 2) Revisar
críticamente la aplicación de la técnica Delphi en estudios que valoran
medicamentos potencialmente inapropiados en AMs para fortalecer aspectos
pasibles de optimización. 3) Construir una lista consensuada por expertos
argentinos y adaptada al contexto local, que contenga los medicamentos que
en los adultos mayores deberán evitarse o administrarse con precaución.
En primer lugar se construyó una lista preliminar (Lista PIMp)
conteniendo 131 medicamentos considerados inapropiados en diez estudios
extranjeros que emplearon la técnica Delphi. Estos medicamentos constituyen
el 61% de los 215 registrados ya que los 84 restantes no se comercializan en
Argentina. Junto a cada medicamento listado se incluyeron las razones que los
hacen inapropiados para su uso en la población geronte. También se investigaron medicamentos de uso frecuente en Argentina, que podrían ser
inapropiados en los adultos mayores y no fueron incluidos en las Listas PIM
consultadas. Domperidona, agente procinético que no se comercializa para uso
terapéutico en muchos países (entre ellos EUA) fue identificado como PIM en
la población geronte por sus efectos adversos cardíacos, tras una consulta a
agencias sanitarias internacionales de control y regulación de medicamentos y
como resultado de la realización de una revisión sistemática de la literatura
científica.
La encuesta de la 1º Ronda Delphi consistió en completar una tabla en
Excel, en la que se listaron los medicamentos de la Lista PIMp y domperidona.
Cada fármaco de la encuesta debía ser evaluado por los expertos según el
grado de acuerdo con lo inapropiado de su uso en los AMs mediante una
escala Likert con cinco categorías de respuestas y atendiendo a la información
brindada en la Lista PIMp y a su propia experiencia en la práctica clínica.
Para determinar el arribo al consenso de los expertos se construyó un
indicador contemplando el acuerdo por pares de evaluadores, cuya fórmula de
cálculo se basó en el análisis combinatorio y al que se lo llamó “proporción de
acuerdos ponderados” (Yq). Para la ponderación se tuvo en cuenta la distancia
entre las categorías de la escala Likert, según dos enfoques: a)
inclusión/exclusión del fármaco en la lista PIM definitiva, según fuera o no fuera
considerado inapropiado para uso en adultos mayores y b) prescripción del
fármaco atendiendo a su nivel de seguridad en relación a la edad del paciente y
a la existencia de alternativas terapéuticas. Se definieron tres criterios que
debían ser satisfechos para el alcance de consenso en cada ítem
(medicamento) de la encuesta Delphi considerando la cantidad de evaluadores,
un punto de corte para Yq y la moda estadística de la categoría asignada.
La elección de los expertos se realizó a partir de “criterios de
elegibilidad” que se formularon atendiendo a estándares de experticia basados
en el conocimiento (experticia epistémica) y en la actividad (experticia
ejecutiva). Fueron invitados a integrar el panel de expertos 25 profesionales,
aceptando 14 de ellos, pero finalmente participaron 10, quedando
representadas las siguientes especialidades médicas: farmacología clínica, medicina interna, clínica médica, cardiología, neurología, gastroenterología,
geriatría y cuidados paliativos.
Como resultado de la 1º ronda Delphi se alcanzó el consenso en 73
fármacos, todos ellos valorados como PI. Algunos con la indicación de evitarse
pues existen alternativas terapéuticas más efectivas y seguras (categoría A de
la escala Likert), dichas alternativas fueron sugeridas por los expertos, y otros
con recomendaciones para ser usados con precaución por no disponerse de
alternativas más seguras (categoría B de la escala). Algunos miembros del
panel propusieron fármacos que a su juicio eran inapropiados en los AMs,
resultando un total de 12. Éstos, junto con los 59 en los que no se arribó a
consenso, fueron evaluados en una 2º Ronda Delphi a través de una encuesta
con características similares a la primera.
Tras el análisis de las respuestas de la 2º Ronda y aplicados los tres
criterios definidos para determinar el consenso, en 12 fármacos (dos de los
propuestos por los panelistas) no se logró el acuerdo de los expertos por no
satisfacerse uno de los criterios. Los restantes fueron valorados como PI
debido a su desfavorable perfil beneficio/riesgo en AMs.
El proceso iterativo Delphi se extendió desde Marzo de 2014 hasta Julio
de 2015. Finalizado el mismo, cuatro medicamentos ya no se comercializaban
en el país, por lo que debieron retirarse de la Lista PIM definitiva.
Los IFAs constituyentes de los medicamentos valorados como PI fueron
organizados en base al Sistema de Clasificación Anatómico, Terapéutico,
Químico (ATC, por sus siglas en inglés) desarrollado por la Organización
Mundial de la Salud, para una mejor comprensión del sitio de acción (órgano o
sistema) y de la indicación terapéutica para la que fueron considerados
inapropiados en los AMs. Quedó así constituida una lista conteniendo 124 IFAs
y 4 grupos de IFAs, cada uno con su correspondiente código ATC, las razones
del desfavorable perfil beneficio/riesgo y las alternativas terapéuticas para
aquellos con valoración A de la escala Likert o las
recomendaciones/precauciones de uso para los valorados con la categoría B.
Esta lista de IFAs potencialmente inapropiados para uso en los AMs (Lista
IFAsPIAM), contiene 12 IFAs que se utilizan para trastornos del sistema digestivo y del metabolismo (antiespasmódicos, propulsivos, laxantes,
hipoglucemiantes), 3 son agentes antitrombóticos, 16 tienen como blanco el
sistema cardiovascular (antiarrítmicos, antihipertensivos, vasodilatadores), 2
grupos y 2 agentes son hormonas sexuales, 4 IFAs tienen uso urológico, 1
grupo lo constituyen hormonas hipofisiarias (somatotropina y análogos), 1
grupo y 1 agente son antibacterianos de uso sistémico, 16 IFAs actúan sobre el
sistema musculoesquelético [antiinflamatorios no esteroideos (AINEs),
relajantes musculares], 60 son sustancias que actúan a nivel del sistema
nervioso (analgésicos, antiepilépticos, antiparkinsonianos, antipsicóticos,
ansiolíticos, hipnóticos / sedantes, antidepresivos, psicoestimulantes,
antivertiginosos) y 10 IFAs actúan sobre el sistema respiratorio (enfermedades
obstructivas de las vías respiratorias, antihistamínicos para uso sistémico).
El 30% de las sustancias incluidas en la Lista IFAsPIAM presenta
actividad anticolinérgica Estos fármacos han de evitarse o utilizarse con
extrema precaución en la población geronte debido a su potencial de efectos
adversos tanto a nivel periférico (constipación, sequedad bucal y ocular,
midriasis, taquicardia, retención urinaria) como central (agitación, confusión,
delirio, alteración cognitiva, alucinaciones). La lista IFAsPIAM contiene, entre
otros, 12 AINEs y 8 benzodiazepinas (BZD). Las complicaciones del uso de
AINEs en AMs pueden afectar a los sistemas gastrointestinal (ulceración,
perforación), renal (insuficiencia renal), cardiovascular (edemas, hipertensión
arterial, insuficiencia cardiaca), hematológico (anemia por pérdida de sangre) y
al sistema nervioso central (mareos, vértigo, obnubilación, cefalea). Los
panelistas propusieron alternativas analgésicas y antiinflamatorias y, en caso
de no poder evitarse el uso de algún AINE, recomendaron utilizar dosis
mínimas, por corto tiempo y con protección gástrica. El uso de ansiolíticos
benzodiazepínicos, especialmente los de vida media larga, se ha asociado a
efectos adversos tales como deterioro cognitivo, depresión, reacciones
psiquiátricas paradójicas y sedación prolongada, con el consiguiente riesgo de
caídas y fracturas. La alternativa consensuada por el panel de expertos fue
utilizar una terapia ansiolítica no farmacológica o administrar una BZD de
acción corta o intermedia, por breves períodos de tiempo y en bajas dosis En este trabajo de tesis se optimizó la metodología para el manejo de los
datos obtenidos de las encuestas Delphi y se generó una lista de criterios
explícitos adaptada a las condiciones locales. La Lista IFAsPIAM puede ser
una valiosa herramienta para apoyar a los médicos en el cuidado de la salud
del paciente anciano favoreciendo prescripciones eficientes y seguras.
También, y dado que la presencia del farmacéutico en los puntos de
dispensación de medicamentos es crucial para advertir y proteger a los
pacientes de potenciales efectos adversos, es esperable que la Lista IFAsPIAM
se constituya en una herramienta para ser utilizada de rutina en la práctica
farmacéutica por ser simple y de fácil informatización. | |
