Estudo de prevalência e proposição de estratégias para a redução dos índices de cesárea na rede pública do Distrito Federal/Brasil

Abstract

Introdução – as taxas de cesárea cresceram globalmente nas últimas décadas, sendo o Brasil responsável por uma das maiores taxas em todo o mundo. Em 1985, a Organização Mundial de Saúde (OMS) considerou que não havia justificativa para que as taxas de cesáreas ultrapassassem 15%, com base nos índices de nações com baixa mortalidade materna e perinatal, e esses valores tem sido referência para instituições de todos os países pelos últimos 30 anos. Em 2015 OMS propôs que a Classificação de Robson fosse usada como instrumento padrão em todo o mundo para avaliar, monitorar e comparar taxas de cesáreas ao longo do tempo em um mesmo hospital e entre diferentes hospitais de uma mesma região ou país. A classificação de Robson foi proposta em 2001 como uma ferramenta de monitoramento e auditoria das taxas de cesáreas. O protocolo baseia-se em características da mulher, da gestação e do parto − paridade, via de parto anterior (vaginal ou cesárea), tipo de gestação (única ou múltipla), de trabalho de parto (TP) (espontâneo ou induzido) e idade gestacional, totalmente inclusivas e mutuamente exclusivas, definindo os 10 grupos. Objetivo – avaliar, em dois hospitais de referência para a atenção obstétrica da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal (SES-DF), Brasília/Brasil, os índices e os grupos de maior risco para cesárea, utilizando a classificação de Robson e considerando o alto e baixo risco obstétrico, as indicações e a idade materna nos extremos da vida reprodutiva. A partir dos resultados, propor estratégias para a redução desses índices. Método – estudo de corte transversal realizado no período de 01 de janeiro de 2013 a 31 de dezembro de 2013 e incluiu 6579 partos assistidos no Hospital A (HA) e no Hospital B (HB), hospitais públicos da SES-DF. Esses dois hospitais foram selecionados por serem referência para o alto risco obstétrico e atenderem a aproximadamente 20% do total de partos da SES-DF, Brasília/Brasil. As variáveis foram: idade gestacional (IG), em semanas completas no momento do parto; tipo de gestação: única (presença de feto único) ou múltipla (mais de um feto); apresentação fetal: cefálica ou pélvica, ou situação transversa; paridade: nulípara ou multípara; presença de cicatriz uterina por cesárea anterior; início do trabalho de parto (TP): espontâneo, induzido ou cesárea realizada antes (ou fora) do TP. Essas características definiram os 10 grupos de Robson. Os critérios de alto e baixo risco obstétricos, foram definidos pelos médicos assistentes segundo critérios do Ministério da Saúde (MS) do Brasil em: síndromes hipertensivas, síndromes hemorrágicas, diabetes em todas as suas formas, cardiopatia materna, pneumopatias crônicas, doenças psiquiátricas, malformação fetal, doença renal materna, anemia severa, doença infecciosa (aids, hepatites) isoimunização Rh, doenças do colágeno / autoimunes, placenta prévia e neoplasias. Na avaliação dos resultados, considerou-se apenas uma indicação de cesárea, agrupadas de acordo com a ocorrência e orientadas pelo consenso de cuidados obstétricos do Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia em: distócias, sofrimento fetal, cicatriz prévia, hipertensão arterial e outras causas. A análise estatística foi realizada no software IBM SPSS Statistics v.20. As proporções foram comparadas pelo teste de comparação de proporções Z com correção de Bonferroni e o valor de p foi obtido pelo teste Quiquadrado. As estimativas de risco foram definidas pela razão das chances comum de Mantel-Haenszel, com cálculo de odds ratio (OR) e respectivo intervalo de confiança a 95% (IC95%). Para todos os testes estatísticos foi definido o limite de significância de 95% (p < 0,05). Resultados – as taxas hospitalares de cesárea atingiram índices de 50,8% no HA e de 42,3% no HB, com risco aumentado em 1,4 vezes (IC95% = 1,3-1,6) no HA. Os maiores índices foram observados nos grupos G5, G1 e G2 de Robson; no HA o G1 apresentou 21,5% de cesárea, maior que no HB (13,8%) (p < 0,05); os índices dos grupos G2 e G5 foram maiores no HB (respectivamente, 18,6 e 38,1%) que no HA (respectivamente, 14,8 e 32,5%) (p < 0,05). As taxas de cesárea foram de 35,5% no baixo risco e de 73,9% no alto risco, com risco aumentado em 5 vezes (IC95% = 4,59-5,76) no alto risco. Houve diferença significativa entre os hospitais nos partos de baixo risco (p = 0,039), sendo observado no HA o maior risco para a ocorrência de cesárea (OR = 1,15; 1,01–1,31). Os grupos G5 (44,6%) e G1 (23,6%) no baixo risco e G5 (23,7%), G2 (18,6%) e G1 (16,0%) no alto risco ultrapassaram os 15% de cesáreas aceitos pela OMS. Nas gestantes com idade ≤ 19 anos, 20-24 anos e em idade ≥ 35 anos as taxas de cesárea foram, respectivamente, 36,3%, 49,0% e 59,6% (p < 0,001). A idade ≤ 19 anos reduziu (OR = 0,55; IC95% = 0,483 – 0,634) e a ≥ 35 anos aumentou o risco (OR = 1,70; IC95% = 1,473 – 1,958) para esta ocorrência.. Os grupos de maior risco para a ocorrência de cesárea, entre as adolescentes foram G1, G2 e, na idade ≥ 35 anos, o grupo G5. Distócias, sofrimento fetal e cicatriz prévia foram as principais indicações com percentuais diferenciados entre as faixas etárias, nos grupos G1, G5 e G6. Conclusão – Esses resultados indicam a necessidade de estratégias para reduzir os índices alarmantes de cesárea nos dois hospitais, com prioridade para prevenir a primeira cesárea e romper o paradigma “uma vez cesárea, sempre cesárea”. A classificação de Robson também evidenciou que, pertencer ao grupo G5 resultou em risco aumentado para cesárea tanto no alto (OR = 8,52) quanto no baixo (OR = 13,16), e nas gestações de alto risco, pertencer ao grupos G2 representou risco para cesárea (OR = 4,2), sugerindo que estratégicas de prevenção sejam implementadas primordialmente nesses grupos. A diferenciação das indicações nas faixas etárias maternas e, nos grupos de Robson, permitiu evidenciar a necessidade de intervenções específicas, sobretudo, em nulíparas adolescentes e naquelas com idade ≥ 35 anos.