Variabilidad glucémica determinada por monitorización continua de glucosa y su aplicación clínica
Autor
Muñoz Velandia, Oscar Mauricio
Institución
Resumen
En el marco teórico del presente documento se presenta el concepto de variabilidad glucémica, haciendo énfasis en las complicaciones derivadas de las fluctuaciones constantes de la glucemia, siendo el más importante el riesgo aumentado de hipoglucemia y en menor medida la posible asociación con la incidencia de complicaciones cardiovasculares y mortalidad. Se presentan las ventajas del monitoreo continuo de glucosa intersticial, la que es una excelente herramienta que permite un estudio completo y acertado de la variabilidad glucémica, pero se reconocen las limitaciones que tiene en la actualidad el MCG para que pueda ser utilizado en la práctica diariamente: Lo confuso que resulta para muchos clínicos dado que existen múltiples métricas diferentes de VG, calidad del control glucémico y riesgo glucémico, la falta de claridad sobre si todas ellas pueden ser interpretadas como clínicamente equivalentes y la falta de información sobre cuál métrica es mejor para identificar los pacientes con riesgo aumentado de hipoglucemia o complicaciones crónicas de la diabetes. Por último se identifican las nuevas aproximaciones terapéuticas para el manejo de los pacientes con diabetes y VG alta, que incluyen los cambios de estilo de vida, fármacos como las gliptinas, agonistas GLP1, e insulinas de acción ultra larga (Degludec y glargina U-300), así como intervenciones basadas en el uso de tecnología como los dispositivos de monitoreo continuo de glucosa en tiempo real y las bombas de insulina, demostrando que todas ellas pueden redundar en un manejo más seguro de los pacientes, al reducir la incidencia de hipoglucemia, manteniendo un adecuado control de la hemoglobina glucosilada.
En el artículo 1 se presentan los resultados de un estudio de concordancia que evalúa si los resultados de las diferentes métricas de variabilidad glucémica, calidad del control glucémico y riesgo glucémico pueden ser interpretados como clínicamente equivalentes. Para ello se evaluaron los monitoreos continuos de glucosa de 140 pacientes con diabetes mellitus tipo 2, calculando los valores de desviación estándar (DE), coeficiente de variación (CV), rango intercuartílico, MODD, MAGE, valor M, índice J, LBGI y HBGI. Se generaron valores de referencia clasificando los pacientes en cuartiles, de acuerdo al de control de la VG (Excelente, bueno, regular y pobre), para finalmente evaluar la concordancia entre las diferentes métricas. El nivel de acuerdo entre los índices de VG fue moderado con valores de kappa alrededor de 0.4. El nivel de acuerdo fue mínimo cuando se compararon los índices de VG (DE, CV, IQR, CONGA y MAGE) con los índices de calidad de control glucémico (kappa <0.20) y débil al compararlos con los índices de riesgo glucémico (kappa entre 0.3 y 0.4), con hallazgos similares cuando se hicieron ponderaciones lineales o cuadráticas. Estos hallazgos nos permitieron concluir que la concordancia entre la interpretación clínica que se da a las diferentes métricas de variabilidad glucémica, calidad del control glucémico y riesgo glucémico es pobre y que por tanto no pueden ser interpretados como clínicamente equivalentes, siendo necesario estudiar cuál de ellos es un mejor evaluador del riesgo de hipoglucemia y de las complicaciones crónicas de la diabetes.
En el artículo 2 se evalúa cuál de las métricas es mejor para evaluar el riesgo de presentar hipoglucemia. Para ello se evaluó de forma prospectiva una cohorte de pacientes con diabetes tipo 2 que venían siendo manejados de forma ambulatoria. A partir de sus monitoreos continuos de glucosa se calcularon los diferentes índices de variabilidad glucémica, calidad del control glucémico y riesgo glucémico, y se determinó la incidencia de episodios de hipoglucemia < 54 mg/dL. Para determinar cuál de las métricas era mejor para identificar los pacientes con alto riesgo de hipoglucemia se calculó y se comparó el área bajo la curva de cada uno de ellos. Se analizó la información de 657 días de evaluación (4.69 días por paciente en promedio), encontrando 144 eventos de hipoglucemia en total (tasa de incidencia de 0.22 eventos por paciente /día) en 50 pacientes. Las mayores áreas bajo la curva fueron para el CV como medida de variabilidad glucémica (0.84; 95% IC 0.77-0.91), y para el LBGI como métrica de riesgo glucémico (0.95; 95% IC 0.92-0.98). Adicionalmente pudimos determinar los puntos de corte ideales para el CV y el LBGI siendo 34% y 3.4 respectivamente.
Los resultados de este estudio nos sugieren que el CV debe ser la métrica que los clínicos prefieran a la hora de evaluar la VG. De hecho, el consenso internacional para el uso de monitoreo continuo de glucosa realizado durante el congreso ATTD de 2017 (Advanced Technologies & Treatments for Diabetes) recomendó incorporar esta métrica dentro de las estadísticas de resumen que deben reportar los dispositivos de MCG, sugiriendo un punto de corte de 36% para identificar los pacientes con diabetes inestable, valor muy similar al encontrado en nuestro estudio.
En el artículo 3 se presenta la evaluación de la insulina degludec, una insulina de acción ultra larga que disminuye las fluctuaciones en los niveles de glucosa, en la variabilidad glucémica. Para ello realizamos un estudio prospectivo, tipo antes y después, determinado el impacto de cambiar el tratamiento de los pacientes, de insulina Glargina o insulina Detemir a un esquema de insulina basal con Detemir durante 12 semanas, evaluando el monitoreo continuo de glucosa en ambos momentos de tiempo. Utilizamos para el análisis un modelo longitudinal de ecuaciones estimables generalizadas, que nos permitió determinar en forma diferencial el efecto en los pacientes con y sin variabilidad glucémica basal aumentada (definida como un CV >34%). Evaluamos 60 pacientes, 18 de ellos con alta variabilidad glucémica basal, en quienes se evidenció una reducción absoluta del CV de 11.1% (IC 95%:
6.3, 15.9, p = 0.01). El análisis GEE mostró que el impacto fue mayor en los pacientes con alta VG basal (p < 0.001). De igual forma se encontró reducción en el porcentaje de pacientes con al menos un episodio de hipoglicemia (66.6% vs 22.2%, p = 0.02) y del porcentaje de pacientes con al menos un episodio de hipoglucemia nocturna (37.14% vs 5.71%, p < 0.01).
Vale la pena resaltar que estos cambios no fueron significativos en los pacientes con baja VG basal, lo que nos sugiere que debemos seleccionar la insulina degludec como una opción terapéutica solo en los pacientes con VG basal aumentada.
La evaluación del impacto en la insulina degludec es solo un ejemplo de cómo podemos utilizar la medición de la VG con monitoreo continuo de glucosa, en investigación para el desarrollo de nuevas terapias, o en la práctica clínica para seleccionar los pacientes que se beneficiarían de un tratamiento específico para reducirla, y en el seguimiento de aquellos en quienes se instauraron dichas terapias.