Tese
Avaliação do modelo de atenção primária para as doenças crônicas não transmissíveis no estado do Tocantins, 2012 e 2014
Registro en:
ALVES, Kelly Cristina Gomes. Avaliação do modelo de atenção primária para as doenças crônicas não transmissíveis no estado do Tocantins, 2012 e 2014. 2019.110f. Tese (Doutorado em Medicina Tropical e Saúde Pública) – Universidade Federal de Goiás, Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical e Saúde Pública, Goiânia, 2019.
Autor
Alves, Kelly Cristina Gomes
Institución
Resumen
Noncommunicable diseases are the leading cause of death worldwide as a result of diseases of
the circulatory system, cancer, chronic respiratory diseases and diabetes, which are mainly
caused by smoking, alcohol abuse, unhealthy eating, physical inactivity and overweight/
obesity. Two cross sectional studies were carried out using the database from the external
evaluation cycles of the National Program for Improving Access and Quality of Primary Care,
called PMAQ-AB, for the state of Tocantins. The first study evaluated the adequacy of the
Family Health Strategy to the primary care model for chronic noncommunicable diseases and
compared the changes that happened between the two cycles of PMAQ-AB external evaluations
conducted in 2012 and 2014. It was used the information on the structure of the 233 Primary
Health Units and on the work process of the 266 health teams. For the analysis, the Principal
Component Analysis for Categorical Data technique, called CATPCA, and the McNemar chisquare
statistics test were used for comparison of paired samples, at a significance level of 5%
with a 95% Confidence Interval. The second study evaluated and compared the adequacy of the
work process of family health teams in the Health Regions of the State of Tocantins to the
Strategic Action Plan for tackling Noncommunicable Chronic Diseases. It was used
information on the work process of 361 PMAQ family health teams from cycle 2 that occurred
in 2014. It was also used the CATPCA analysis technique and Pearson's chi-square or Fisher's
exact tests, the post hoc analysis for comparison of pairs, called pairwise comparations, at a
significance level of 5% and Confidence Interval of 95%. The CATPCA for both studies was
performed in the statistical program Statistical Package for the Social Sciences, version 24.0 as
well as the chi-square test of McNemar. Pearson's or Fisher's chi-square tests followed by
pairwise comparisons were performed on R software. The findings from the first study pointed
to the low proportion of medicine dispensing for the treatment of chronic diseases. The
availability of screening materials for cervical cancer was significantly reduced by
approximately 5.0% in the first two cycles of PMAQ-AB. There was a significant increase in
vaccination against seasonal influenza (from 49.8% to 84.5%) and the percentage of Primary
Health Units with sterilization room (from 48.9% to 71.2%). More than 70.0% of the health
teams started to carry out more health education activities (from 77.1% to 89.8%) and to
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encourage physical activity (from 51.1% to 70.3%), keep record of schoolchildren with health
needs for follow-up (23.3% to 34.6%) and the evaluation of user satisfaction (from 28.2% to
53.8%). Actions for specific groups of hypertensive and diabetic patients were significantly
reduced by approximately 3.0%. The analysis of the second study identified that the family
health teams are acting in coherence with the strategic actions of the DCNT Tackling Plan,
mainly with the health promotion axis, but with very unequal percentages among the Health
Regions. Percentages of adequacy above 70% were observed for attention to specific groups of
users (women, elderly, hypertensive and diabetic), as well as request for electrocardiogram and
mammography exams and encouragement of physical activity. The lowest percentages of
adequacy (up to 30.0%) for the active search for alcohol and drug dependent cases were
observed, along with the use of protocols for risk stratification for COPD, record of users with
COPD and obesity, identification of eligible women for mammography exam and electronic
medical record. The analysis of pairwise comparations of the differences among the Health
Regions identified higher percentages of adequacy in the Regions Bico do Papagaio (Region
1), Cantão (Region 4) and Capim Dourado (Region 5) compared to the Middle North Araguaia
(Region 2) and Southeast (Region 8). Based on these two studies, the inadequacy of the Family
Health Strategy to the primary care model directed at chronic diseases among the PMAQ-AB
cycles assessed stands out, with notable deficiencies in the structure of the Primary Health Units
and with the work process of family health teams very focused on specific groups. There was
little focus on intersectoral actions, actions with the population of the assigned area or on the
promotion of self-care supported for chronic diseases. The improvement of the current model
of care requires the assurance of dispensing sufficient medicine for the treatment of chronic
diseases, technological incorporation, electronic health records, expansion of tracking actions,
use of protocols, interdisciplinary performance and matrix support, intersectoral actions,
supported self-care and health promotion for the adequate tackling chronic diseases in
Tocantins. As Doenças Crônicas não Transmissíveis são a principal causa de óbito em todo o mundo
devido às doenças do aparelho circulatório, câncer, doenças respiratórias crônicas e diabetes,
determinadas principalmente pelo tabagismo, uso abusivo de álcool, alimentação não saudável,
inatividade física e sobrepeso/obesidade. Foram realizados dois estudos transversais utilizando
a base de dados oriundas dos ciclos de avaliações externas do Programa Nacional de Melhoria
do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica, denominado PMAQ-AB, para o Estado do
Tocantins. O primeiro estudo avaliou a adequação da Estratégia Saúde da Família ao modelo
de atenção primária para doenças crônicas não transmissíveis e comparou as mudanças
ocorridas entre os dois ciclos de avaliações externas do PMAQ-AB realizados em 2012 e 2014.
Foram utilizadas as informações sobre a estrutura das 233 Unidades Básicas de Saúde e do
processo de trabalho das 266 equipes de saúde. Para a análise foi utilizada a técnica de Análise
de Componentes Principais para Dados Categóricos, denominada CATPCA, e o teste estatístico
qui-quadrado de McNemar para comparação de amostras pareadas, a um nível de significância
de 5% com Intervalo de Confiança de 95%. O segundo estudo avaliou e comparou a adequação
do processo de trabalho das equipes de saúde da família nas Regiões de Saúde do Estado do
Tocantins ao Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas não
Transmissíveis. Utilizou-se as informações sobre o processo de trabalho de 361 equipes de
saúde da família do ciclo 2 do PMAQ ocorrido em 2014. Também foi utilizada a técnica de
análise CATPCA e os testes qui-quadrado de Pearson ou exato de Fisher, a análise post-hoc
para comparação dos pares, denominada pairwise comparations, a um nível de significância de
5% e Intervalo de Confiança de 95%. A CATPCA para os dois estudos foi realizada no
programa estatístico Statistical Package for the Social Sciences, versão 24.0 bem como o teste
de qui-quadrado de McNemar. Os testes de qui-quadrado de Pearson ou de Fisher seguido das
comparações dos pares foram realizados no software R. Os achados do primeiro estudo
apontaram para a baixa proporção de dispensação de medicamentos para o tratamento de
doenças crônicas. A disponibilidade dos materiais de rastreamento para câncer cervical foi
significativamente reduzida em aproximadamente 5,0% nos dois primeiros ciclos do PMAQAB.
Houve aumento significativo da vacinação contra influenza sazonal (de 49,8% para 84,5%)
e do percentual de Unidades Básicas de Saúde com sala de esterilização (de 48,9% para 71,2%).
xiii
Mais de 70,0% das equipes de saúde passaram a realizar mais atividades de educação em saúde
(de 77,1% para 89,8%) e incentivar atividade física (de 51,1% para 70,3%), registro de
escolares com necessidades de saúde para acompanhamento (de 23,3% para 34,6%) e a
avaliação da satisfação dos usuários (de 28,2% para 53,8%). Ações para grupos específicos de
pacientes hipertensos e diabéticos reduziram significativamente em aproximadamente 3,0%. A
análise do segundo estudo identificou que as equipes de saúde da família estão atuando em
coerência com as ações estratégicas do Plano de Enfrentamento das DCNT, principalmente com
o eixo promoção da saúde, porém com percentuais de adequação muito desigual nas Regiões
de Saúde. Foram observados percentuais de adequação acima de 70% para a atenção aos grupos
específicos de usuários (mulheres, idosos, hipertensos e diabéticos), solicitação de exames de
eletrocardiograma e mamografia e incentivo à atividade física. Os menores percentuais de
adequação (até 30,0%) foram observados para a busca ativa de casos de dependentes de álcool
e drogas, utilização de protocolos para estratificação de risco para DPOC, cadastro de usuários
com DPOC e obesidade, identificação das mulheres elegíveis para exame de mamografia e
prontuário eletrônico. A análise de pairwise comparations das diferenças entre as Regiões de
Saúde identificou maiores percentuais de adequação nas Regiões Bico do Papagaio (Região 1),
Cantão (Região 4) e Capim Dourado (Região 5) em comparação com a Médio Norte Araguaia
(Região 2) e Sudeste (Região 8). Com base nesses dois estudos, destaca-se a inadequação da
Estratégia Saúde da Família ao modelo de atenção primária direcionado para as doenças
crônicas entre os ciclos do PMAQ-AB avaliados, com notáveis deficiências na estrutura das
Unidades Básicas de Saúde e com o processo de trabalho das equipes de saúde da família muito
focado em grupos específicos. Houve pouco foco em ações intersetoriais, ações junto à
população da área adscrita ou na promoção do autocuidado apoiado para doenças crônicas. O
aprimoramento do modelo de atenção vigente requer a garantia de dispensação de
medicamentos suficientes para o tratamento das doenças crônicas, incorporação tecnológica,
registros eletrônicos de saúde, expansão das ações de rastreamento, utilização de protocolos,
atuação interdisciplinar e de apoio matricial, ações intersetoriais, autocuidado apoiado e
promoção da saúde para o enfrentamento adequado das doenças crônicas no Tocantins.