O presente estudo tem como objetivo apresentar um modelo de formulário estruturado sobre violência psicológica e averiguar sua capacidade de identificar o fenômeno que atinge as mulheres vítimas de violência doméstica. Trata-se de um estudo de caso que ocorreu na Delegacia Especializada no Atendimento à Mulher (DEAM) do munícipio de Catalão, em Goiás. Durante a coleta de dados foi possível coletar 21 formulários. Os dados foram tabulados e analisados qualitativamente através das ferramentas “Google Forms” e “Microsoft Office Excel 2016”. Por meio da análise observou-se que o formulário foi capaz de identificar situações de violência psicológica e de reunir dados sociodemográficos relevantes para a compreensão do fenômeno da violência doméstica. As respostas do formulário também contribuíram para evidenciar as agressões psicológicas mais recorrentes dentro do ciclo de violência doméstica.