Thesis
Usuários de drogas vivendo com HIV/AIDS: análise de fatores associados à sobrevida e à aderência ao tratamento
Drug users living with HIV/AIDS: Survival analysis and evaluation of treatment adherence
Registro en:
MALTA, Mônica Siqueira. Usuários de drogas vivendo com HIV/AIDS: análise de fatores associados à sobrevida e à aderência ao tratamento. 2008. 138 f. Tese (Doutorado em Saúde Pública) - Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 2008.
Autor
Malta, Mônica Siqueira
Resumen
Desde o advento da terapia antiretroviral de alta potência (HAART),
desigualdades nas taxas de morbidade e da mortalidade secundárias ao HIV/AIDS têm sido observadas, particularmente em populações marginalizadas e minorias diversas, como usuários de drogas vivendo com HIV/AIDS (UD HIV+). Buscando contribuir para esta questão, em um primeiro momento foi realizada uma revisão sistemática sobre aderência à HAART entre UD HIV+. De acordo com esta revisão, aderência mais alta à HAART foi encontrada entre UD HIV+ atendidos em serviços que oferecessem atenção integral, multidisciplinar, por exemplo, contando com
tomadas de medicamentos supervisionadas (directly observed therapy-DOT) e/ou serviços que oferecessem em um mesmo contexto tratamento para a infecção pelo HIV e para a dependência química (co-localização).
Posteriormente realizamos uma meta-análise utilizando os mesmos estudos
incluídos na revisão sistemática. Os estudos eram bastante heterogêneos (estatística I2 ≥
75%): mensuração de aderência através de métodos distintos (auto-relato, prontuários,
dispositivos eletrônicos), utilização de pontos de corte para definir “aderência” diversos (75-100%), e adoção de diferentes desenhos de estudo (estudos seccionais, casocontrole ou longitudinais). 41 estudos foram incluídos, totalizando 15194 pacientes (11628 HIV+ UD, 76.5%), perfazendo uma aderência global de 60,3% (IC 95%: 52.9 – 67.4%). O desenho do estudo – principalmente quanto à estratégia e ao período de avaliação da aderência – se mostrou preditor independente da heterogeneidade interestudos observada. Dentre os estudos que avaliaram resultados clínicos associados à HAART, melhores resultados foram encontrados entre pacientes mais aderentes, aqueles em abstinência no momento (ou seja, ex-usuários), os que não apresentavam distúrbios psiquiátricos severos e que recebiam apoio psicossocial. Em seguida realizamos uma análise da sobrevida de usuários de drogas injetáveis (UDI) vivendo com AIDS, diagnosticados entre 2000-2006, utilizando bases de dados nacionais. Entre os 28.426 pacientes incluídos no estudo (43% UDI; 57% HSH), 6777 (23,8%) morreram durante 87.792 pessoa-tempo de acompanhamento. No
baseline, quando comparados com HSH, uma proporção menor de UDI estava recebendo HAART (24,3% vs. 31,2%; p<0.001), havia realizado pelo menos um exame de contagem de CD4 (44,1% vs. 56,9%; p<0.001) ou exame de carga viral (62,5% vs. 54,2%; p<0.001). Mesmo após a inclusão de termo de efeito aleatório por município e por estado de residência (fragilidade) no modelo multivariado escolhido, a mortalidade secundária à AIDS permaneceu maior em UDI (AHR: 1,94; 95% IC: 1,84 – 2,05).
Os resultados do estudo de sobrevida salientam o fato de que ineqüidades
importantes ainda são observadas no acesso à HAART no Brasil, apesar do país possuir um dos programas de AIDS mais amplos entre os países em desenvolvimento e oferecer acesso gratuito e universal à HAART. Estas ineqüidades podem explicar a alta mortalidade identificada entre UDI quando comparados com HSH. Os achados da revisão sistemática e da meta-análise sugerem que UD HIV+ podem alcançar níveis de aderência à HAART adequados, principalmente aqueles que têm acesso a serviços multidisciplinares, sintonizados às freqüentes comorbidades
encontradas nesta população. Os estudos indicam que preocupações sobre a existência de uma aderência aquém da desejada entre UD HIV+ não estão baseados em evidências científicas disponíveis. Esforços para reduzir as desigualdades em saúde identificadas nesta população são claramente necessárias. Since the advent of highly active antiretroviral therapy (HAART), widening
disparities in AIDS-related morbidity and mortality have been observed, particularly among disadvantaged or marginalized populations, like drug users living with HIV/AIDS (DU HIV+).
Trying to contribute with this problem, initially we conducted a systematic
review about adherence to HAART among HIV+ DU. Higher HAART adherence was found in patents receiving multidisciplinary care, particularly those being treated in structured settings (e.g. directly observed therapy) and/or in services providing on the same setting HIV and drug addiction treatment.
Secondly, we conducted a meta-analysis of the same studies included in our
systematic review. Studies were highly heterogeneous (I2 75%): evaluation of adherence using distinct assessment methods (self-report, pharmacy records, MEMScaps), different cut-offs to define optimal adherence (75-100%), and different study design (cross-sectional studies, randomized controlled trials and Nonrandomized longitudinal Design). Forty-one studies were considered, which analyzed 15194 patients (11628 HIV+ DU, 76.5%). Overall adherence was 60.3% (95% CI: 52.9-67,4%). Study design, particularly related to recall period and adherence measurement method, were independent predictors of inter-study heterogeneity. Among a sub-sample of studies evaluating clinical factors associated with HAART, better treatment outcomes were found among adherent patients, those under abstinence (i.e., former DU), those with less severe psychiatric conditions, and receiving psychosocial support.
And finally we conducted a survival analysis of HIV-positive injecting drug
users (IDU), diagnosed between 2000-2006, using different Brazilian national databanks. Among 28,426 patients with complete data (43% IDU; 57% MSM), 6,777 (23.8%) died during 87,792 person-years of follow-up. At baseline, compared to MSM, IDU were significantly less likely to be receiving HAART (24.3% vs. 31.2%; p<0.001), to have ever conducted a CD4 count exam (44.1% vs. 56.9%; p<0.001) or HIV-1 RNA viral load determination (54.2% vs. 62.5%; p<0.001). After controlling for frailty effects, AIDS-related mortality remained higher in IDU than in MSM (AHR: 1.94; 95%
CI: 1.84 - 2.05)
Survival analysis results emphasize that substantial inequalities in HAART
access still remain in Brazil, despite the country universal and free access to HAART, one of the most comprehensive AIDS program in developing countries. Those inequalities may explain higher mortality among HIV-infected IDUs, compared to MSM in Brazil. Renewed efforts to reduce these health disparities are clearly needed Findings from the systematic review and meta-analysis suggest that HIVpositive DU can achieve satisfactory levels of HAART adherence, particularly those who have access to multidisciplinary services, adequate to the frequent co-morbidities
found within this population. Available evidence suggest that HIV+ DU tend to be inappropriately assumed to be less adherent and unlikely to achieve desirable treatment outcomes, when compared to their non-DU cohort, highlighting the need to expand access to HAART treatment for this population.