Thesis
Preferências dos pacientes entre angioplastia e cirurgia de revascularização miocárdica: um experimento de escolha discreta
Preferences (therapeutic option) of patients between angioplasty and myocardial revascularization surgery: a discrete choice experiment
Registro en:
MAGLIANO, Carlos Alberto da Silva. Preferências dos pacientes entre angioplastia e cirurgia de revascularização miocárdica: um experimento de escolha discreta. 2018. 97 f. Tese (Doutorado em Saúde Pública) - Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 2018.
Autor
Magliano, Carlos Alberto da Silva
Resumen
A angioplastia coronariana e a cirurgia de revascularização miocárdica representam
as atuais formas de manejo para a revascularização miocárdica. Muitos ensaios clínicos
compararam estes tratamentos em diferentes condições clínicas e apresentaram
recomendações acerca da melhor opção terapêutica com base na redução de desfechos
desfavoráveis, principalmente morte, infarto, acidente vascular cerebral e necessidade de
repetição do procedimento. Tais estudos exercem papel fundamental guiando a prática
médica e o desenvolvimento de diretrizes.
Comumente, os desfechos são analisados de maneira combinada (desfecho
composto) em uma categoria chamada MACE (sigla em inglês para major adverse
cardiovascular events). Porém, a escolha de quais desfechos incluir na análise ou qual a
importância relativa (peso) de cada um deles são fatores que permanecem indefinidos. A
omissão de desfechos importantes ou conclusões baseadas em desfechos compostos (que
admitem pesos iguais para desfechos fatais e não fatais) podem gerar recomendações que
não representam a perspectiva dos pacientes.
O objetivo desta tese é identificar quais desfechos são importantes na escolha entre
angioplastia e cirurgia aberta, ranqueá-los e determinar o seu peso relativo considerando a
perspectiva dos pacientes.
Após revisão sistemática da literatura e entrevistas realizadas no Instituto Nacional
de Cardiologia, foram identificados 14 atributos. Estes atributos foram ranqueados e
receberam pontos de acordo com sua relevância, onde se observaram diferenças
significativas tanto na ordem quanto nos valores quando comparadas as respostas dos
médicos e pacientes.
Os quatro atributos selecionados para avaliação do peso relativo através de
experimentos de escolha discreta foram: morte perioperatória, morte em cinco anos, infarto
em cinco anos e necessidade de repetir o procedimento em cinco anos. A cirurgia aberta foi
a escolha da maioria (73%) dos pacientes, julgada como um procedimento mais definitivo.
Notadamente, como implicação prática dos achados desta tese, ao considerar a importância
relativa dos atributos em combinação com dados nacionais, foi possível estimar que uma
parcela significativa dos pacientes passasse a escolher a angioplastia, caso o risco de
reintervenção fosse reduzido dos valores atuais, em torno de 25%, para uma taxa inferior a
18%. Esta redução de risco é passível de ser alcançada caso sejam disponibilizados no SUS
os stents farmacológicos de segunda geração. Percutaneous coronary intervention (PCI) and coronary artery bypass graft (CABG)
represent the current treatment options for myocardial revascularization. Several clinical
trials have compared these two treatments in different clinical conditions, and their results
were compared based on the capacity of each procedure in reducing unfavorable outcomes,
mainly death, myocardial infarction, stroke and the necessity to repeat revascularization.
Such clinical trials play a crucial role in guiding medical practice and guidelines.
These outcomes have been often analyzed as a composite outcome called MACE
(major adverse cardiovascular events). However, which outcomes should be included or
their relative importance (weight) are still not defined. The possible omission of outcomes
considered important by patients or conclusions based on composite outcomes that admit
equal weights for fatal and non-fatal outcomes may generate recommendations that do not
represent patients’ preferences.
This thesis aimed to elicit the relevant outcomes, rank them, and identify their
relative weights considering patients` perspective.
After a systematic review of the literature and interviews at the Instituto Nacional
de Cardiologia (National Institute of Cardiology), 14 attributes were identified. After
ranking and rating the attributes, significant differences were found in the relative
importance of the outcomes and also between doctors and patients. Among the 14
attributes, four (perioperative death, death within five years, infarction within five years
and the necessity to repeat the procedure within five years) were selected to be used in
discrete choice experiments. Most patients (73%) chose CABG over PCI, judging it as a
more definitive option. Notably, considering the relative importance of the attributes and
the Brazilian national database, it is possible to estimate that patients would choose PCI
only if their rate of reintervention was reduced from the current values, around 25%, to less
than 18%, which could be achieved if the second-generation drug-eluting stents were
available in the Brazilian National Health System