Trabalho de conclusão de curso de graduação
Análise organizacional e eco-sócio-sanitária do acidente em Terminal Portuário da Alemoa
Fecha
2022-12-16Registro en:
MELO, Guilherme Maciel; BATISTA, Luisa de Oliveira. Análise organizacional e eco-sócio-sanitária do acidente em Terminal Portuário da Alemoa. 2022. 60 f. Trabalho de conclusão de curso (Graduação em Bacharelado Interdisciplinar em Ciência e Tecnologia do Mar) - Instituto do Mar, Universidade Federal de São Paulo, Santos, 2022.
Autor
Melo, Guilherme Maciel [UNIFESP]
Batista, Luisa de Oliveira [UNIFESP]
Institución
Resumen
Os acidentes são fenômenos complexos, que frequentemente tentam ser explicados por meio de causas imediatas, ao invés de promover o diagnóstico de disfunções organizacionais na gestão de segurança. O presente estudo busca identificar os aspectos organizacionais envolvidos no acidente ocorrido no terminal de granéis líquidos localizado no estuário de Santos. Por meio da seleção de normas, artigos, entrevistas veiculadas e relatórios do caso, procurou-se identificar fatores organizacionais, além de analisar os impactos promovidos dentro de uma perspectiva eco-sócio-sanitária, para o completo entendimento das causas raízes que levaram ao ocorrido e identificação dos fatores do rápido alastramento. Nota-se que, a complexidade e dimensões dos danos afetou drasticamente a saúde da população, contaminou o estuário, local essencial para a renda dos pescadores artesanais da região, e trouxe grandes prejuízos logísticos, em virtude dos bloqueios impostos para o combate às chamas. Sendo assim, o acidente foi explicado de diferentes perspectivas de segurança, através da metodologia de árvore de causas, gravata-borboleta e queijo-suíço de Reason. O entendimento das barreiras ultrapassadas para a ocorrência do evento promove um processo de prevenção e salienta a construção de sistemas tolerantes a erros. Ao fim, busca-se avanços na segurança ocupacional e de processos em terminais portuários brasileiros e a elaboração de planos de resposta à emergência mais eficientes. Accidents are complex phenomena, which often try to be explained through
immediate causes, instead of promoting the diagnosis of organizational dysfunctions
in safety management. The present study seeks to identify the organizational
aspects involved in the accident at the liquid bulk terminal located in the Santos
estuary. Through the selection of norms, articles, published interviews and case
report, it was identified to identify organizational factors, in addition to analyzing the
symptoms promoted within an eco-socio-sanitary perspective and for the complete
understanding of the root causes that led to the thought and identification of rapid
spread factors. It is noted that the complexity and dimensions of the damage
drastically affected the health of the population, contaminated the estuary, an
essential place for the income of artisanal fishermen in the region, and caused great
logistical losses, due to the fiscal blockades to fight the flames. Therefore, the
accident was explained from different safety perspectives, through tree of causes,
bow tie and Swiss cheese methodologies. Understanding the barriers overcome for
the occurrence of the event promotes a prevention process and highlights the
construction of error-tolerant systems. Finally, advances are sought in occupational
and process safety in Brazilian port terminals and the elaboration of more efficient
emergency response plans.