El electrocardiograma tiene una baja sensibilidad, especificidad y valor predictivo para el diagnóstico de la embolia pulmonar. La combinación de la probabilidad pretest (estimada a partir de ciertas variables clínicas) con estudios como angio tomografía pulmonar, gammagrafía de ventilación – perfusión, ultrasonografía de miembros inferiores, entro otros, son el proceder diagnóstico recomendado. Sin embargo, una alteración electrocardiográfica, consistente en la inversión asimétrica y profunda de la onda T en las derivaciones precordiales derechas (simulando isquemia subepicárdica de la pared anterior), se ha visto consistentemente asociada con la presencia de una oclusión tromboembólica significativa del lecho vascular pulmonar, con mayores grados de elevación de la presión de la arteria pulmonar, con una presentación clínica más severa y con mortalidad incrementada. El ecocardiograma no figura dentro de los estudios diagnósticos de primera línea en embolia pulmonar, sino que más bien, su utilidad radica en que, en pacientes con síntomas cardiopulmonares agudos (escenario clínico frecuente en la embolia pulmonar), este estudio puede excluir la presencia de otras condiciones serias y potencialmente mortales que suelen compartir la presentación clínica y que están en el diagnóstico diferencial del tromboembolismo pulmonar, como el infarto de miocardio, la disección aórtica, el taponamiento pericárdico o la disfunción valvular aguda. Se presentan dos casos de embolia pulmonar de alto riesgo (aquella que cursa con hipotensión arterial – choque circulatorio), inicialmente catalogados como eventos coronarios agudos en base a la presentación clínica y a la presencia de un patrón de isquemia subepicárdica anterior en el electrocardiograma, en quienes, la exploración ecocardiográfica a la cabecera del enfermo, encontró un ventrículo izquierdo normocontráctil (excluyendo un problema coronario), revelando más bien datos de tromboembolismo pulmonar severo, como dilatación y disfunción sistólica ventricular derecha, hipertensión pulmonar y en un caso, émbolos centrales en la arteria pulmonar. Los hallazgos ecocardiográficos establecieron la necesidad de tratamiento fibrinolítico en ambos casos, la evolución clínica fue favorable. El patrón de isquemia subepicárdica anterior, es al parecer, el cambio electrocardiográfico de mayor utilidad en la embolia pulmonar, más que en términos de diagnóstico, en cuanto a su capacidad de predecir la existencia de un grado significativo de oclusión vascular pulmonar, teniendo implicaciones terapéuticas y pronósticas relevantes. Aunque en embolia pulmonar, un ecocardiograma normal no excluye la enfermedad, la detección de signos ecocardiográficos de disfunción ventricular derecha, aún en pacientes con aparente estabilidad clínica (tensión arterial normal), representa un predictor independiente de evolución desfavorable, permite una mejor estratificación de riesgo y orienta hacia la necesidad de una vigilancia y tratamiento antitrombótico más intensivos.