Avaliação externa do PMAQ-AB e avaliação autoaplicável pelo sistema QualiAB: uma análise entre instrumentos de avaliação de serviços de Atenção Básica no Brasil

Abstract

As pesquisas sobre avaliação de serviços de Atenção Básica ganharam maior expressão no Brasil nos últimos 20 anos. O presente trabalho insere-se nesse movimento por meio de um estudo de comparabilidade entre duas diferentes metodologias de avaliação que são orientadas pelo mesmo foco e conjunto de valores que definem os padrões e critérios utilizados – a avaliação externa do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (AE-PMAQ-AB) e o sistema de Avaliação e Monitoramento da Qualidade de Serviços de Atenção Básica (QualiAB). Tem por objetivo geral analisar a viabilidade da adoção de avalições estruturadas de serviços de Atenção Básica, com foco na organização do processo de trabalho, serem feitas de modo remoto via plataforma web. Objetivos específicos: identificar a comparabilidade entre os instrumentos utilizados na AE-PMAQ-AB e no QualiAB; verificar a concordância das respostas entre os itens equivalentes; e comparar os resultados obtidos nas duas avaliações. O estudo foi constituído por uma amostra não probabilística do tipo intencional, extraída dos bancos de dados dos inquéritos do QualiAB e da AE-PMAQ-AB 3º Ciclo, ocorridos no estado de São Paulo entre 2017 e 2018. Participaram do QualiAB 2739 unidades de 514 municípios, e da AE-PMAQ-AB, 2693 unidades de 564 municípios com 4508 equipes Saúde da Família (eSF) e 1947 equipes de Saúde Bucal (eSB). As análises foram realizadas por meio da comparabilidade entre os instrumentos, concordância das respostas e correlação dos escores entre o QualiAB e os módulos I, II, V e VI da AE-PMAQ-AB. Os módulos III e IV (avaliação dos usuários e do NASF) não foram utilizados por se referirem a dimensões não exploradas pelo QualiAB. Para análise da concordância entre as respostas foram identificados serviços de AB de 434 municípios que responderam às duas avaliações, sendo 1855 unidades do módulo I (estrutura), 1491 do módulo II (organização do processo de trabalho da eSF) e 966 no módulo VI (processo de trabalho da eSB). Foram calculadas a acurácia, a sensibilidade e a especificidade entre os itens comuns às duas avaliações, analisadas com o teste de Kappa e qui-quadrado. Para análise da correlação entre os escores foram consideradas as 709 unidades básicas que responderam aos quatro módulos da avaliação externa do PMAQ (I, II, V e VI) e ao QualiAB, localizadas em 286 municípios. Para definição dos escores foi criada uma pontuação binária para a AE-PMAQ-AB, e para o QualiAB utilizou-se a pontuação já existente nesse sistema. Foram ajustados modelos de regressão linear com resposta normal como forma de explicar a variação do desempenho das unidades avaliadas pelo QualiAB em função do desempenho alcançado por meio da AE-PMAQ-AB, para os resultados obtidos no escore geral e em cada domínio. Como resultado da comparação entre os instrumentos foram identificados 158 itens equivalentes, que abrangem a estrutura, a gerência, o território e a diversidade de ações desenvolvidas na AB. Os 158 itens presentes nas duas avaliações correspondem a 10,8% dos que integram o QualiAB e 12,8% dos abordados pelo PMAQ-AB nos módulos selecionados. Na análise da concordância dos 158 itens pareados, 81,0% apresentou concordância maior que 0,700 e apenas um item apresentou concordância ˂0,500. Na análise dos escores, observou-se uma elevada correlação, com média de pontuação, geral e por domínios, maior nas unidades avaliadas pela AE-PMAQ-AB. Embora haja uma dispersão do escore geral, existe uma relação positiva entre as duas pontuações - o aumento dos escores da AE-PMAQ-AB é acompanhado pelo aumento dos escores do QualiAB. Os modelos ajustados de regressão linear apontaram que a cada 1 ponto a mais na AE-PMAQ-AB a pontuação QualiAB aumenta em média 0,51 pontos (b= 0,51), variando entre 0,23 (Atenção a Agravos de Relevância Epidemiológica e Social) e 0,69 (Saúde Bucal) nos domínios com significância estatística. Conclusões: a análise da equivalência entre as duas avaliações, embora tenha mostrado limites quanto à baixa porcentagem de itens pareados, mostrou-se positiva quanto à variedade de temas, quanto ao alto percentual de concordância entre as respostas, e quanto à correlação dos escores obtidos em cada avaliação. As avaliações via web apresentam menor custo e maior rapidez de acesso aos resultados por parte das unidades e dos gestores, e , se necessário, podem ser complementadas por avaliações externas por amostragem. Pode-se apontar assim a viabilidade de utilização de inquéritos eletrônicos de autorresposta com foco na organização do processo de trabalho, de modo a abranger a complexidade das ações realizadas pelos serviços de AB para uma atenção integral com base na saúde como direito, conforme previsto no SUS.