Diagnosis of malignancies in children with musculoskeletal complaints

Abstract

CONTEXT: Musculoskeletal complaints may be associated with neoplasias as an initial manifestation of the disease. When these symptoms predominate at the onset of the disease, the differential diagnosis includes several rheumatic diseases. OBJECTIVE: To assess the frequency, clinical features and types of cancer manifested in children presenting with musculoskeletal complaints over a seven-year period. TYPE OF STUDY: Retrospective. SETTING: Discipline of Allergy, Clinical Immunology and Rheumatology, Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) - Escola Paulista de Medicina. METHODS: The medical records of patients with musculoskeletal complaints and final diagnosis of malignant disease were reviewed. The data collected were: age when symptoms initially presented, age at diagnosis, clinical features presented, laboratory findings, and the initial and final diagnoses. RESULTS: A final diagnosis of cancer was found in nine out of 3,528 patients (0.25%) whose initial symptom was musculoskeletal pain. The mean time between disease onset and final diagnosis was five months. The most common features presented were pauciarticular arthritis or arthralgia involving the large joints. Juvenile rheumatoid arthritis was the most frequent initial diagnosis, in four out of nine patients. Anemia was the most frequent initial hematological change. Six out of eight patients had an increased erythrocyte sedimentation rate. The lactate dehydrogenase level was raised in five out of eight patients. The malignancies found included acute lymphocytic leukemia, acute myeloid leukemia, lymphoma, neuroblastoma and Ewing's sarcoma. DISCUSSION: The frequency of neoplasia in patients with musculoskeletal pain resembled reports in the literature. Consumptive symptoms were not the warning signal in most of our patients. In subsidiary tests, progressive anemia was the most common finding, although the peripheral blood cell count may continue to be normal for weeks or months after symptom onset. CONCLUSION: Malignancy always needs to be ruled out in cases of children with musculoskeletal complaints. Uncharacteristic clinical manifestations and nonspecific laboratory tests may cause difficulty in the final diagnosis, and rigorous investigation should be performed.

CONTEXTO: As queixas musculoesqueléticas podem estar associadas com neoplasias como uma manifestação inicial da doença em crianças. Quando estes sintomas predominam na apresentação da doença, o diagnóstico diferencial inclui várias doenças reumáticas. OBJETIVOS: Avaliar a freqüência, as características clínicas e os tipos de neoplasias encontrados em crianças encaminhadas ao ambulatório de reumatologia pediátrica com queixas musculoesqueléticas, no período de sete anos. TIPO DE ESTUDO: Retrospectivo. LOCAL: Disciplina de Alergia, Imunologia Clínica e Reumatologia, Departamento de Pediatria, Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) - Escola Paulista de Medicina, São Paulo, Brasil. MÉTODOS: Num estudo terciário, foram revisados retrospectivamente os prontuários de crianças com queixas musculoesqueléticas atendidas no ambulatório de reumatologia pediátrica cujo diagnóstico definitivo foi neoplasia. Foram avaliados: idade de início dos sintomas, idade ao diagnóstico da neoplasia, sintomas e sinais iniciais, exames laboratoriais e diagnósticos inicial e definitivo (tipo de neoplasia). RESULTADOS: O diagnóstico definitivo de neoplasia foi encontrado em nove de 3528 pacientes (0,25%) atendidos em nosso ambulatório com queixas musculoesqueléticas. O intervalo médio de tempo entre os sintomas iniciais e o diagnóstico definitivo foi de cinco meses (variação de dois a 18 meses). A apresentação inicial mais freqüente foi artrite e/ou artralgia, de caráter pauciarticular, envolvendo grandes articulações. Artrite reumatóide juvenil foi o diagnóstico inicial em 44,4% dos pacientes (4/9). Na avaliação hematológica inicial, anemia foi a alteração mais freqüente, apenas um paciente apresentou leucocitose e em nenhum paciente foi observada leucopenia. Seis de oito pacientes apresentaram velocidade de hemossedimentação elevada. A desidrogenase láctica estava aumentada em cinco de oito pacientes (63%). Para o diagnóstico definitivo foi necessária a realização de mielograma e/ou biópsia. Os tipos de neoplasias encontrados incluíram leucemia linfóide aguda, leucemia mielóide aguda, linfoma não-Hodgkin, neuroblastoma e tumor de Ewing. DISCUSSÃO: Neste estudo, a freqüência de neoplasia em pacientes com dor musculoesquelética foi semelhante ao relatado na literatura. Sintomas consumptivos não foram um sinal de alerta predominante nos nossos casos. Em relação aos exames laboratoriais, a anemia progressiva foi a alteração mais comum, embora o hemograma possa permanecer normal por semanas ou meses após o início dos sintomas. CONCLUSÃO: As neoplasias têm sempre que ser lembradas em crianças com queixas musculoesqueléticas. As manifestações clínicas incaracterísticas e os exames laboratoriais iniciais inespecíficos podem dificultar o diagnóstico definitivo e, portanto, acompanhamento rigoroso e investigações adicionais devem ser realizados.