Análise de barreiras e o modelo de ressonância funcional de acidentes de Erik Hollnagel

Abstract

Partindo de apresentação da proposta de análise de acidentes baseada no modelo sistêmico e não linear de acidentes, dito de ressonância funcional, desenvolvido por Erik Hollnagel, este texto discute críticas às concepções deterministas de acidente e aos modelos lineares de representação desses eventos. Aspectos do modelo de ressonância funcional são usados como eixo definidor de proposta de agenda de discussões a ser desenvolvida pelos interessados no tema da análise de acidentes, destacando-se: a) a defesa do abandono da idéia de causas de acidentes e sua substituição pela de explicação desses eventos; b) apresentação dos conceitos de variabilidade de desempenhos e adaptações locais e a proposta de sua utilização como bases para a identificação de perfis ou aspectos típicos de acidentes. Por fim, discute-se a necessidade de incorporação dos conceitos apresentados no debate sobre novos caminhos para as práticas de análises e de prevenção de acidentes em nosso país.

Starting from presentation of accident analysis proposals based on systemic and non-linear model of accidents called functional resonance, developed by Erik Hollnagel, this paper discusses criticism of deterministic accident conceptions and linear models representing these events. Aspects of Functional Resonance Accident Model are used as an axis to define an agenda for discussions to be developed by those interested in the accident analysis subject, specifically: a) the need to cease using the idea of accident causes in favor of explaining these events; b) presenting the concepts of performance variability and local adaptations and their utilization as bases to identify patterns of accidents. Finally, it discusses the need to include these concepts in the debate on new practices for accident analysis and prevention in Brazil.