En el área de la salud, ante todo procedimiento médico por mínimo que parezca, vemos como es prioritario registrar los datos del paciente y todo lo relacionado a su estado de salud o enfermedad. La práctica odontológica no escapa a esa realidad, por ello es importante la realización de un buena historia clínica, en este trabajo se plantea proponer un diseño de historia clínica sencillo, que permita recabar la información mínima necesaria acorde a las exigencias y necesidades de la Unidad Médico Odontológica del IPASME, para ello se usa un cuestionario como instrumento, a fin de establecer los requerimientos de la historia clínica, que según los profesionales del servicio debe tener este formato y la comparación de historias clínicas de diversos Centros o Servicios de Salud Públicos y/o Privados, con la del IPASME a fin de poder proponer un nuevo Instrumento de Historia Clínica para el Servicio de la UMO Caracas, que posteriormente debe validarse mediante su implementación en esta unidad.