Eficácia do índice de choque no diagnóstico inicial de hipovolemia: revisão sistemática e metanálise proporcional

Abstract

Introdução: A triagem e avaliação inicial de pacientes com hipovolemia são guiadas pela apresentação dos sintomas clínicos e pelas alterações nos sinais vitais. Frequência cardíaca (FC) e pressão arterial sistólica (PAS), isoladamente, nem sempre refletem com acurácia o início de quadros hipovolêmicos. Contudo, a combinação dos sinais vitais tradicionais (FC/PAS) origina o índice de choque (IC), que se postula ser indicador mais precoce de hipovolemia. Objetivo: A proposta deste estudo foi estabelecer a acurácia diagnóstica do IC para o diagnóstico inicial de hipovolemia decorrente de hemorragia, tanto em ambiente simulado, quanto em situações clínicas obstétricas. Método: Estudos transversais que incluíram dados de indivíduos adultos de qualquer idade ou sexo com suspeita de hemorragia, provenientes de estudos clínicos (obstétricos) ou simulados (doadores de sangue ou submetidos à LBNP – Low body negative pressure), que avaliaram a acurácia do IC e dos sinais vitais tradicionais (PA e FC) isolados no diagnóstico de hipovolemia foram incluídos no presente estudo. Valores considerados como hipovolêmicos foram IC > 0,7, FC > 100 bpm e/ou PAS < 100 mmHg. Obtiveram-se os estudos das seguintes bases de dados: CENTRAL, MEDLINE, EMBASE e LILACS, com os termos “shock index” e “hypovolemia” e suas variantes. Última pesquisa foi realizada em maio de 2016. A ferramenta QUADAS avaliou a qualidade metodológica. Metanálise proporcional foi realizada com variáveis dicotômicas e seus respectivos intervalos de confiança de 95%, considerando o efeito randômico. A heterogeneidade foi calculada por meio do I2. Resultados: A busca inicial identificou 121.648 títulos. Após seleção por títulos e resumos, obtiveram-se 101 artigos com prováveis critérios de inclusão na revisão. Entretanto, 87 estudos foram excluídos por serem revisões, cartas ao editor ou estudos fora do contexto. Desta forma, 14 estudos foram incluídos para análise, sendo 8 estudos de ensaios simulados e 6 de pacientes com quadro de hemorragia de natureza obstétrica; destes estudos, 6 foram incluídos na metanálise. O tamanho das amostras variou de 15 a 336 pacientes, com idade variando de 22 a 65 anos. Os resultados da metanálise mostraram que quando IC > 0,7 foi utilizado para detectar perda sanguínea nos pacientes simulados e obstétricos a proporção de detecção deste evento foi de 67% (intervalo de confiança 95%: 0,46 - 0,84), quando comparado à detecção de 25% (intervalo de confiança 95%: 0,12; 0,42) da PAS < 100 mm Hg (p < 0,05). Não houve diferença estatística entre IC e PAS em relação à FC > 100 bpm (proporção de detecção do evento = 27% (intervalo de confiança 95%: 0,07; 0,54). Conclusão: Esta revisão sistemática e metanálise proporcional sugere que o IC > 0,7 apresenta maior proporção na detecção inicial de hipovolemia causada por perda sanguínea em indivíduos submetidos a estudos simulados e em pacientes obstétricas, quando comparado à PAS isoladamente. Mais estudos são necessários para investigar se o IC é capaz de identificar maior proporção de casos de hipovolemia quando comparado à FC isoladamente.

Background: Screening and initial evaluation of patients with possible hypovolemia are guided by the presentation of symptoms and changes in vital signs. Heart rate (HR) and systolic blood pressure (SBP), alone do not always accurately reflect the onset of hypovolemic state. However, the combination of traditional vital signs (HR / SBP) gives rise to shock index (SI), which appears to be an more early indicator of hypovolemia. Aim: The purpose of this study was to establish the diagnostic accuracy of SI for the early diagnosis of hypovolemia due to hemorrhage, in a simulated environment and in obstetric clinical situations. Methods: Cross-sectional studies that included data from individuals adults of any age or sex with suspected hemorrhage from clinical (obstetric) or simulated (blood donor or Lower Body Negative Pressure) studies, who assessed the accuracy of the SI and the traditional vital signs (SBP and HR) isolated in the diagnosis of hypovolemia were included in the the present study. We considered as hypovolemic patients which achieved the following cut-off values: SI> 0.7, HR> 100 bpm, and / or SBP <100 mmHg. We obtained studies of the following databases: CENTRAL, MEDLINE, EMBASE and LILACS, with the terms "shock index" and "hypovolemia" and their variants. Last search was run in May 2016. QUADAS was the tool used to evaluate the methodological quality. Proportional metanalysis was performed with dichotomous variables and their respective 95% confidence intervals (CI), considering the random effect. The heterogeneity was calculated by means of I2. Results: The initial search identified 121,648 titles. After selection by titles and abstracts, we obtained 101 articles that match the inclusion criteria in the review. However, 87 studies were excluded because they were revisions, letters to the editor, or studies out of context or off-topic. In this way, 14 studies were included for analysis, being 8 simulated trial studies and 6 of patients with obstetric hemorrhage; of these studies, 6 were included in the metanalysis. Sample sizes ranged from 15 to 336 patients, ranging in age from 22 to 65 years. The results of the metanalysis showed that when SI> 0.7 was used to detect blood loss in simulated and obstetric patients, the proportion of detection of this event was 67% (95% CI = 0.46; 0.84), when compared to detection of 25% (95% CI = 0.12, 0.42) when SBP <100 mm Hg was used to detect hyvolemia (p <0.05). There was no statistically significant difference between SI or SBP in relation to HR> 100 bpm (event detection ratio = 27% (95% CI = 0.07; 0.54). Conclusion: This systematic review and proportion metanalysis suggests that SI> 0.7 has a higher proportion of early detection of hypovolemia caused by blood loss in subjects submitted to simulated studies and in obstetric patients when compared to SBP alone. More studies are needed to investigate these findings when compared to the detection of hypovolemia using HR.